Tag: Judul Kedokteran

Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu.  Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia atau seseorang yaitu indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba.  Sebagian besar pengetahuan manusia itu diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmojo, 2003).

Pengetahuan merupakan bagian dari suatu kajian yang lebih luas dan diyakini sebagai pengalaman yang sangat berarti bagi diri seseorang dalam proses pembentukan konsep dirinya. Pengetahuan dalam diri seorang individu tidak dapat datang begitu saja dan diperlukan suatu proses belajar atau adanya suatu mekanisme pendidikan tertentu untuk mendapatkan pengetahuan yang baik, sehingga kemampuan kognitif seorang individu dapat dengan sendirinya meningkat (Maria, 2007). Hal tersebut didasarkan pada pendapat Epstein (1973) bahwa konsep diri adalah sebagai suatu self theory, yaitu suatu teori yang berkaitan dengan diri yang tersusun atas dasar pengalaman diri, fungsi, dan kemampuan diri sepanjang hidupnya.

 

Pada masa remaja terjadi perubahan masa dimana individu tumbuh menjadi dewasa. Dalam perkembangannya ini maka remaja akan mengalami perubahan tidak hanya fisik, psikis serta status sosial di mana posisi yang sebagian di berikan oleh orangtua ketika masa anak-anak akan berubah seiring dengan status yang didapatkannya selanjutnya akan memberikan prestise tertentu padanya (Ausubel dalam Monks 2006).

Secara singkat sejumlah besar tugas-tugas perkembangan  yang berkaitan dengan perubahan dalam masa remaja adalah sebagai berikut:

1. perkembangan aspek-aspek biologis
2. menerima peranan dewasa berdasarkan pengaruh kebiasaan masyarakat sendiri
3. mendapatkan kebebasan emosional dari orang tua dan/atau kebiasaan masyarakat sendiri
4. mendapatkan pandangan hidup sendiri
5. merealisasi suatu indentitas sendiri dan mengadakan partisipasi dalam kebudayaan pemuda sendiri (Sarwono, 2002)

Banyak terjadi perkembangan secara fisik dan sosial pada seluruh kehidupan masa remaja, diantaranya:

1. Perkembangan Fisik

Perkembangan fisik pada masa remaja berlangsung sangat cepat yang meliputi ukuran tubuh baik komposisi dan proporsinya. Masa remaja juga ditandai dengan mulai berfungsinya alat reproduksi ditandai haid pada wanita dan mimpi basah pada laki-laki serta tumbuhnya tanda-tanda seksual sekunder.

Muss dalam Sarwono (2002) membuat perubahan fisik tersebut pada anak perempuan yaitu: pertumbuhan tulang-tulang, badan menjadi tinggi, anggota-anggota badan menjadi panjang, pertumbuhan payudara, tumbuh bulu yang halus dan lurus berwarna gelap di kemaluan, mengalami pertumbuhan dan tinggi badan, bulu kemaluan menjadi keriting, haid, serta tumbuh bulu-bulu di ketiak. Sementara perubahan pada anak laki-laki perubahan fisik meliputi: pertumbuhan tulang, testis (buah pelir) membesar, tumbuh bulu kemaluan yang halus, lurus, dan berwarna gelap, awal perubahan suara, ejakulasi, bulu kemaluan menjadi keriting, mengalami pertumbuhan dan tinggi badan, tumbuh bulu-bulu halus di wajah (kumis, jenggot), tumbuh bulu ketiak, perubahan suara, rambut-rambut diwajah bertambah tebal dan gelap, tumbuh bulu-bulu di dada

Pada wanita indung telur (ovarium) memproduksi hormon progesteron dan hormon estrogen. Hormon estrogen mempengaruhi timbulnya tanda-tanda seksual sekunder. Hormon progesteron bertugas mematangkan dan mempersiapkan sel telur (ovum) sehingga siap untuk dibuahi. Jika terjadi pembuahan progesteron mengembangkan sel telur menjadi janin. Hurlock (1994) mengatakan bahwa ciri-ciri seksual sekunder berada pada tingkat perkembangan yang matang pada akhir masa remaja. Alat-alat reproduksi menjadi lebih siap pada akhir masa remaja.

Perubahan fisik dan pertumbuhan tanda-tanda seksual disebabkan oleh hormone, zat kimia yang dibuat organ tubuh tertentu yang dinamakan kelenjar. Hormon gonadotropik adalah hormone yang bertanggungjawab pada pertumbuhan tanda-tanda seksual dan bertanggungjawab penuh dalam produksi sel telur dan spermatozoa. Pada pria testis memproduksi hormone androgen dan testosteron yang menyebabkan timbulnya nafsu seksual (libido). Testis juga memproduksi spermatozoa, yaitu benih laki-laki yang apabila bertemu dengan telur (ovum) dalam rahim akan terjadi pembuahan.

1. Perkembangan Sosial

Masa remaja merupakan masa yang paling banyak mengalami perubahan dalam segi sosial. Apabila dimasa kanak-kanak mereka masih sangat tergantung pada orangtuanya maka pada masa remaja mereka berusaha melepaskan diri dari orangtua dan berusaha menemukan dirinya, mencapai otonomi diri dan mendapat pengakuan serta ingin bersikap mandiri (Hurlock,1994).

Berdasarkan pernyataan diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwa perkembangan pada masa remaja meliputi perubahan biologis, kognitif, dan sosial-emosional yang terjadi berkisar dari perkembangan fungsi seksual, proses berpikir abstrak sampai pada kemandirian. Kesimpulan ini merupakan bagian dari definisi dari remaja itu sendiri.

 

Menurut Havighurst, (dalam Hurlock, 1994) ciri masa remaja antara lain:

1. Masa remaja sebagai periode yang penting

Remaja mengalami perkembangan fisik dan mental yang cepat dan penting di masa semua perkembangan itu menimbulkan perlunya penyesuaian mental dan pembentukan sikap, minat dan nilai baru

2. Masa remaja sebagai masa peralihan

Peralihan tidak berarti putus dengan atau berubah dari apa yang telah terjadi sebelumnya, tetapi peralihan merupakan perpindahan dari satu tahap perkembangan ke tahap perkembangan berikutnya, dengan demikian dapat diartikan bahwa apa yang terjadi sebelumnya akan meninggalkan bekas pada apa yang terjadi sekarang dan yang akan datang serta mempengaruhi pola perilaku dan sikap yang baru pada tahap berikutnya

3. Masa remaja sebagai periode perubahan

Tingkat perubahan dalam sikap dan perilaku selama masa belajar sejajar dengan tingkat perubahan fisik. Perubahan fisik yang terjadi dengan pesat diikuti dengan perubahan perilaku dan sikap yang berlangsung pesat. Perubahan fisik menurun maka perubahan sikap dan perilaku juga menurun

4. Masa remaja sebagai usia bermasalah

Setiap periode mempunyai masalah-masalah sendiri namun masalah maa remaja sering terjadi masalah yang sulit diatasai baik oleh remaja laki-laki maupun perempuan. Ada dua alasan bagi kesulitan ini yaitu:

1. Sepanjang masa anak-anak, masalah anak-anak sebagaian diselesaikan oleh orang tua dan guru sehingga kebanyakan remaja tidak berpengalaman dalam mengatasi masalah
2. Remaja merasa diri mandiri sehingga mereka ingin mengatasi masalahnya sendiri menolak bantuan orang tua dan guru

5. Masa remaja sebagai masa mencari indetitas

Pencarian identitas di mulai ketika masa kanak-kanak, penyesuaian diri dengan standar kelompok lebih penting daripada bersikap individualistis. Penyesuaian diri dengan kelompok pada masa remaja awal masih tetap penting bagi anak laki-laki dan perempuan namun lambat laun mereka menjadi pribadi yang berbeda dengan orang lain.

6. Masa remaja sebagai usia yang menimbulkan ketakutan

Anggapan stereotype budaya bahwa remaja adalah anak-anak yang tidak rapi, tidak dapat dipercaya dan cenderung merusak dan berperilaku merusak menyebabkan orang dewasa yang harus memebimbing dan mengawasi kehidupan remaja muda takut bertanggung jawab dan bersikap tidak simpatik terhadap perilaku remaja yang normal.

7. Masa remaja sebagai masa yang tidak realistik

Remaja pada masa ini melihat dirinya sendiri dan orang lain sebagaimana yang ia inginkan dan bukan sebagaimana adanya, terlebih dalam hal cita-cita. Remaja akan sakit hati dan kecewa apabila orang lain mengecewakannya atau kalau ia tidak berhasil mencapai tujuan yang ditetapkannya sendiri

8. Masa remaja sebagai ambang masa dewasa

Semakin mendekatnya usia kematangan, para remaja menjadi gelisah untuk meningglakan stereotip belasan tahun dan untuk memberikan kesan bahwa mereka sudah hampir dewasa, remaja mulai memusatkan diri pada perilaku yang dihubungkan dengan status dewasa yaitu merokok, minum minuman keras, emnggunakan obat-obatan an terlibat dalam perbuatan seks. Mereka menganggap bahwa perilaku ini akan memberi citra yang mereka inginkan.

Santrock (2003) menggunakan istilah masa muda sebagai masa transisi antara remaja dan dewasa yang merupakan waktu ketergantungan ekonomi dan pribadi. Batasan ini diambil karena dalam perkembangannya antara masa remaja dan masa dewasa semakin lama semakin kabur. Kalau dalam keadaan ini dapat dikatakan masa remaja yang diperpendek, maka keadaan yang sebaliknya dapat disebut sebagai masa remaja yang diperpanjang, yaitu apabila sesudah masa remaja sesorang masih tinggal dan menjadi tanggungan orangtuanya. Misalnya mahasiswa yang berusia 24 tahun namun masih dibiayai oleh orangtuanya, dengan begitu otoritas masih ada pada orangtua (Monks, 2006).

 

Santrock (2003) mendefinisikan remaja sebagai masa perkembangan transisi antara anak-anak dan masa dewasa yang mencakup perubahan biologis, kognitif, dan sosial-emosional. Perubahan biologis, kognitif, dan sosial-emosional yang terjadi berkisar dari perkembangan fungsi seksual, proses berpikir abstrak sampai pada kemandirian.

Remaja adalah mereka yang berusia 10-19 tahun dan belum menikah, hal ini sesuai dengan batasan yang dikemukakan oleh WHO yaitu 10-19. Namun, batasan usia remaja hingga usia 19 tahun ternyata tidak menjamin remaja telah mencapai kondisi sehat fisik, mental, dan sosial untuk proses reproduksi, sehingga WHO kemudian meningkatkan cakupan usia remaja sampai 24 tahun (Meiwati I, 1998). Hurlock (1994) mengatakan bahwa awal masa remaja berlangsung kira-kira dari 13 tahun sampai 16 tahun atau 17 tahun, dan akhir masa remaja berlangsung dari usia 16 tahun atau 17 tahun sampai 18 tahun. Sementara di Indonesia sendiri menurut hasil SUPAS pada tahun 1995, proporsi remaja di Indonesia berumur 10-24 tahun sebesar 31,39 persen dari keseluruhan jumlah penduduk (BPS, 1995).

Hurlock (1994) mengungkapkan bahwa masa remaja di mulai pada saat anak secara seksual menjadi matang dan berakhir saat mencapai usia matang secara hukum. Istilah remaja dalam bahasa Inggris disebut sebagai adolescence, yang berasal dari bahasa latin “adolescare” atau diartikan sebagai tumbuh ke arah kematangan. Kematangan di sini tidak hanya berarti kematangan fisik, tetapi terutama kematangan sosial psikologi.

Berhubungan ada macam-macam persyaratan untuk dikatakan dewasa, maka sebelum abad 18 remaja dimasukkan dalam ketegori anak-anak padahal masa remaja menunjukkan dengan jelas sifat-sifat transisi atau peralihan (Calon dalam Monks, 2006). Dari pernyataan di atas maka dapat diambil kesimpulan bahwa pengertian remaja adalah individu dengan usia rata-rata antara 11-24 dimana terjadi perubahan biologis, kognitif, dan sosial-emosional yang terjadi berkisar dari perkembangan fungsi seksual, proses berpikir abstrak sampai pada kemandirian

Seperti diuraikan, batasan masa remaja sangat sulit dirumuskan sehingga sulit menentukan kapan masa ini dimulai dan kapan berakhirnya. Untuk mempermudah maka dipilih batasan secara kronologis yaitu remaja yang digunakan oleh Sarwono (2002) memberi batasan usia 11-24 tahun dan belum menikah untuk remaja Indonesia dengan pertimbangan usia 11 tahun adalah usia dimana umumnya tanda seksual sekunder mulai nampak. Batasan usia 24 tahun merupakan batas maksimal yaitu untuk memberi peluang pada mereka yang masih menggantungkan diri pada orangtua dan belum menikah. Berdasarkan usia kronologis, Monks (2006) menyatakan masa remaja berlangsung ketika orang berada pada usia 12-21 tahun, dengan pembagian 12-15 tahun termasuk masa remaja awal, 15-18 tahun termasuk masa remaja pertengahan dan 8-21 tahun termasuk masa remaja akhir

 

Klopropamid mempunyai waktu paruh pada orang dewasa 32 jam dan pada bayi 24 jam. Klopropamid dimetabolisme di hati dengan lambat untuk menghasilkan beberapa aktivitas biologik; kira-kira 20-30% dieksresikan dalam bentuk tidak dirubah di urin. Klopropamid juga berinteraksi dengan obat yang bergantung pada katabolisme oksidatif hati, dan dikontraindikasikan pada penderita insufisiensi hati atau ginjal. Dosis pemeliharaan rata-rata adalah 250 mg per hari, diberikan sebagai dosis tunggal pada pagi hari. Reaksi hipoglikemik yang lama lebih seivng terjadi dari pada dengan tolbutamid, terutama pada penderita tua, di mana terapi klopropamid harus dimonitor secara spesial. Dosis lebih dari 500 mg per hari, dapat meningkatkan resiko ikterus, yang tidak lazim terjadi pada dosis yang lebih rendah. Penderita dengan predisposisi genetik dan mendapat klopropamid bisa mengalami hiperemic flush bila minum alkohol. Hiponatremia karena telah diketahui sebagai komplikasi terapi klopropamid pada beberapa penderita. Tampaknya ini sebagai akibat perangsangan sekresi vasopresin dan potensiasi kerjanya pada tubulus ginjal oleh klopropamidterlihat tidak bergantung pada bagian struktur sulfonilureanya, kerana tiga sulfoniurea lainnya mempunyai efek diuretik pada manusia. Toksisitas hematologi terjadi dalam jumlah kurang dari 1% penderita.

 

Pada tahun 1955, obat-obat sulfonilurea tersedia luas untuk pengobatan DMTTI. Senyawa ini merupakan arilsulfonilurea dengan penggantian pada gugusan benzena dan urea.

1. Mekanisme Kerja

Paling sedikit ditemukan tiga mekanisme kerja sulfonilurea: (1) penglepasan insulin dari sel B, (2) pengurangan kadar glukagon dalam serum, dan (3) efek ekstra pankreas untuk memperkuat kerja insulin pada jaringan target (Katzung,1998).

1. Penglepasan Insulin dari Sel B Pangkreas: Sulfonilurea terikat pada reseptor spesifik yang berhubungan dengan saluran kalium pada membran sel B. pengikatan sulfonilurea menghambat keluarnya kalium melalui saluran dan menghasilkan depolarisasi. Depolaris, pada gilirannya, membuka saluran pintu kalsium bermuatan listrik yang mengakibatkan masuknya kalsium dan penglepasan prabentuk insulin. Penghambatan saluran kalsium dapat mencegah kerja sulfonilurea in vitro, tetapi ini memerlukan konsentrasi penghambat kalsium 100-1000 kali kadar terapeutik untuk mencapai hambatan tersebut, mungkin karena saluran kalsium berhubungan dengan sel B yang tidak identik dengan saluran kalsium tipe-L sistem kardiovarkular. Lebih lanjut, diazoksid suatu tiazid mirip pembuka saluran kalium, menghalangi efek insulinotropik sulfonilurea. Penyelidikan ini juga memberikan suatu penjelasan mengenai efek hiperglikemik diuretik tiazid (Katzung,1998).
2. Penuruanan Konsentrasi Glukagon Serum: Sekarang telah ditetapkan bahwa pemberian sulfonilurea menahun pada penderita diabetes yang tidak tergantung insulin akan menurunkan kada glukadon serum. Hal ini dapat menyokong efek hipoglikemik obat ini. Mekanisme efek penekanan sulfonilurea ini terhadap kadar glukosa belum jelas, tetapi mungkin melibatkan penghambatan langsung yang disebabkan karena pengingkatan pengelepasan insulin dan somatostatin (Katzung,1998).
3. Potensi Kerja Insulin pada Jaringan Target: Terdapat bukti bahwa peningkatan insulin ke jaringan reseptor terjadi selama pemberian sulfonilurea pada penderita diabetes tipe II. Peningkatan dalam jumlah reseptor yang dapat meningkatkan efek, dicapai dengan konsentrasi agonis tertentu; suatu kerja sulfonilurea seperti itu akan menambah potensi efek insulin penderita dalam kadar rendah maupun eksogen. Walaupun begitu, efek in vivo ini tidak terjadi jika insulin in vitro ditambah pada jaringan target. Lebih lanjut, pada penderita diabetes yang bergatung insulin tanpa sekresi insulin endogen, maka terapi sulfonilurea belum terbukti memperbaiki kontrol glukosa darah, meningkatkan senstivitas terhadap pemberian insulin, atau meningkatkan peningkatan insulin oleh reseptor (Katzung,1998).

 

1. Kimiawi

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 pada manusia. Insulin mengandung 52 asam amino yang tersusun dalam dua rantai yang dihubungkan oleh jembatan disulfide; terdapat perbedaan spesies pada asam amino kedua rantai tersebut. Dalam sel B, prekusor insulin dihasilkan oles sintesis langsung DNA atau RNA. Proinsulin, suatu molekul rantai panjang tunggal, proses dalam apparatus golgi dan dibungkus menjadi granula, di mana ia dihidrolisis menjadi insulin dan segmen residu yang disebut C-peptida dengan menghilangkan empat asam amino. Insulin dan C-peptida yang disekresikan dalam jumlah ekuimolar sebagai respon terhadap semua rangsangan insulin; juga dilepaskan sejumlah kecil proinsulin yang tidak dip roses atau terhidrolisis sebagian. Proinsulin mempunyai efek hipoglikemik yang ringan, sedangkan C-peptida fungsi fisiologisnya belum diketahui. Granula di dalam sel B menyimpan insulin dalam bentuk Kristal yang mengandung dua atom seng dan enam molekul insulin. Keseluruhan pangkreas manusia mengandung sampai 8 mg insulin yang mewakili 200 “satuan” (unit) biologi. Pada mulanya, satuan tersebut didefinisikan berdasarkan aktifitas hipoglikemik insulin pada kelinci. Dengan perbaikan teknik pemurnian, maka sekarang satuan didefinisikan berdasarkan berat, dan adanya standar insulin yang digunakan untuk tujuan assay sebanayk 28 satuan per milligram (Katzung,1998).

2. Sekresi Insulin

Insulin dilepaskan dari sel B penakreas pada tinggkat basal yang rendah dan pada tingkat rangsangan yang lebih tinggi sebagai respon terhadap berbagai rangsangan, terutama glukosa. Stimulant yang lain juga dikenal seperti gula (misalnya manosa), asam amino tertentu (misalnya leusin, arginin), dan aktivitas vagal. Suatu mekanisme yang merangsang penglepasan insulin. Hiperglikemi mengakibatkan peningkatan ATP intraseluler, yang berhubungan dengan saluran kalium bergantung ATP. Penurunan keluarnya arus kalium melalui saluran ini mengakibatkan depolarisasi sel B dan terbukanya pintu tegangan listrik saluran kalsium. Akibatnya terjadi peningkatan kalsium intraseluler yang mencetuskan sekresi hormone insulin (Katzung,1998).

Mekanisme ini pastilah lebih kompleks daripada ringkasan singkat, karena beberapa messenger intraseluler diketahui memodifikasi proses (cAMP, inositol trifosfat, diasilgliserol) dan respon insulin terhadap glukosa meningkat dari monofasik menjadi bifasik. Seperti dicatat di bawah, golongan obat hipoglikemik oral sulfonylurea dikiranya menggunakan mekanisme ini.

3. Degradasi Insulin

Hati dan ginjal merupakan dua organ utama yang menyingkirkan insulin dari sirkulasi, kemungkinan dengan hidrolisis penghubung disulfidan antara rantai A dan B melalui kerja glutation insulin transhidroginase. Setelah pemecahan reduktif ini, terjadi degradasi lebih lanjut oleh proteolisis. Normalnya, hati membersihkan darah dari kira-kira 60% insulin yang dilepas dari pangkreas karena letaknya sebagai tempat akhir aliran darah vena porta, ginjal menyingkirkan 35-40% hormone endogen. Tetapi, pada penderita diabetes yang diobati dengan insulin yang disuntikkan secara subkutan, maka perbandingan ini terbalik, dimana 60% insulin eksogen dibersihkan oleh ginjal dan hati menyingkirkan tidak lebih 30-40% (Katzung,1998).

4. Pengukuran Insulin yang Terdapat Dalam Sirkulasi

Radioimunossay insulin memungkinkan deteksi insulin dalam jumlah pikomolar. Assay ini berdasarkan pada perkembangan antibody marmot terhadap insulin sapi atau babi. Karena persamaan antara kedua insulin ini dan insulin manusia, maka assay ini berhasil mengukur hormone manusia. Dengan assay ini, ditemukan kadar insulin basal pada manusia 5-15 µU/mL (30-90 pmol/L), dengan padar muncal 60-90 µU/mL (360-540) selama makan.

5. Reseptor Insulin

Ketika insulin memasuki sirkulasi, ia akan diikat oleh reseptor special yang terdapat pada membrane kebanyakan jaringan. Walaupun begitu, respon biologic yang dipromosikan oleh kompleks insulin-reseptor ini telah diidentifikasi hanya pada beberapa jaringan target saja, misalnya hati, otot dan jaringan lemak. Reseptor mengikat insulin dengan spesifikasi dan afinitas yang tinggi pada pikomolar. Reseptor insulin yang sempurna memiliki dua heterodimeter, masing-masing mengandung subunit alfa, dimana semuanya ekstraseluler dan merupakan daerah pengenalan, serta subunit beta yang merentangkan membrane. Subunit beta mengandung tirosin kinase. Bila insulin terikat pada subunit afla pada permukaan luar sel, aktifitas tirosin kinase dirangsang pada bagian beta. Walaupun bentuk αβ dimerik maupun mengikat insulin, afinitasnya jauh lebih rendah daripada bentuk ααββ. Fosforisasi sendiri pada bagian beta reseptor menyebabkan peningkatan agresi heterodimeter αβ dan stabilitas keadaan yang diaktifasi reseptor tirosin kinase. Fosforisasi protein lain di dalam sel adalah efek utama dan menggantikan second messenger karena meningkatkan translokasi protein tertentu seperti pembawa glukosa dari daerah terkecil dalam sel untuk membuka lokasi pada permukaan membrane sel. Akhirnya, terjadila internalisasi komplek insulin-reseptor. Walaupun begitu, ini menimbulkan kontroversi apakah bantuan internalisasi untuk kerja insulin lebih lanjut dengan menggeser insulin dan reseptornya ke dalam penelanan lisosom.

Berbagai obat hormone (misalnya hidrokortison), menurunkan afinitas insulin terhadap insulin; hormone pertumbuhan yang berlebihan sedikit meningkatkan afinitasnya. Konsentrasi molekul reseptor sepsifik sama seperti afinitasnya untuk mengikat insulin, terlihat dipengaruhi oleh konsentrasi molekul insulin. Secara eksperimental, telah dibuktikan, desensitisasi reseptor insulin terjadi dalam jangka waktu 4 jam (in vitro) sampai 24 jam (in vivo). Pada situasi klinik yang berhubungan dengan kenaikan kadar insulin dalam sirkulasi darah, seperti obesitas atau insulinoma, konsentrasi reseptor insulin berkurang. Turunnya pengaturan reseptor insulin tampaknya memberi kesempatan kepada mekanisme instrinsik di mana sel target membatasi responnya terhadap konsentrasi hormone yang berlebihan (Katzung,1998).

6. Efek Insulin terhadap Targetnya

Insulin menimbulkan penyimpanan lemak sama seperti glukosa (keduanya sumber energi) dalam sel target special dan mempengaruhi pertumbuhan sel dan fungsi metabolic dari berbagai jaringan yang luas.

1. Kerja insulin terhadap transporter glukosa: Insulin mempunyai efek yang penting terhadap berbegai transpor molekul yang memudahkan perpindahan menyeberangi membran sel. Transporter-transporter ini memegang peranan pada etiologi dan manifestasi diabetes. GLUT 4, secara kuantitatif sangat penting sebagai faktor yang menurunkan kadar glukosa darah, dimasukkan ke dalam membran otot dan sel lemak dari simpanan intraseluler oleh insulin. Kelainan pada transpor yang diperantarai ke dalam sel B dapat menyokong berkurangnya sekresi insulin yang ditandai dengan DMTTI.
2. Kerja insulin pada hati: organ utama dicapai insulin endogen melalui sirkulasi portal adalah hati, di mana ia berkerja meningkatkan simpanan glukosa sebagai glikogen dan mengembalikan hati ke keadaan memberi makan dengan memberikan sejumlah metabolisme katabolisme yang berhubungan dengan keadaan pascaabsorbsi; glikogenolisis, ketogenolisis, dan glukoneogenesis. Sebagian dari efek ini dilakukan melalui forforisasi yang diinduksi oleh insulin yang mengaktivasi piruvat kinase, fosfofruktokinase, dan glukokinase, sambil merusak enzim glukoneogenetik, termasuk piruvat karboksilase, fosfoenolpiruvat karboksinase, frukso bifosfatase, dan glukosa 6-fosfotase. Di samping itu, insulin menurunkan produksi area. Katabolisme protein, dan cAMP di dalam hati, menimbulkan sintesis trigliserida, serta meningkatkan ambilan kalium dan fosfat oleh organ tubuh.
3. Efek insulin terhadap otot: insulin menimbulkan sisntesi protein oleh peningkatan transport asam amino dan oleh perangsangan aktifitas ribosomal. Insulin juga meningkatkan sintesis glikogen untuk menggantikan simpanan glikogen yang sudah dipakai oleh aktifitas otot. Ini dilakukan dengan meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel otot, menginduksi glikogen sintase, dan menghambat fosforisase. Kira-kira 500-600 g glikogen disimpan dalam jaringan otot dari seorang laki-laki dengan berat badan 70 kg.
4. Efek insulin terhapda jaringan lemak: cara penyimpanan energi yang paling efisien adalah dalam bentuk timbunan trigliserida. Ini memberikan 9 kkal per gram substrat yang disimpan dan tidak seperti glikogen, tidak memerlukan air untuk mempertahankannya di dalam sel. Laki-laki normal dengan berat badan 70 kg mempunyai 12-14 kg lemak tersimpan terutama dalam jaringan lemak.

Insulin bekerja untuk mengurangi asam lemak bebas dalam sirkulasi dan untuk meningkatkan simpanan trigliserida di dalam jaringan lemak melalui tiga mekanisme utama: (1) induksi lipoprotein lipate, yang menghindrolisis trigliserida dari lipoprotein dalam sirkulasi secara aktif; (2) transpor glukosa ke dalam sel untuk membentuk gliserofosfat sebagai hasil metabolik, yang memungkinkan esterifikasi asam lemak yang disuplai oleh hidrolisis lipoprotein; dan (3) pengurangan lipolisis intraselular. Efek ini tampaknya melibatkan penekanan produksi cAMP dan defosforisasi lipase dalam sel lemak.

 

Faktor resiko pada diabetes mellitus tipe 1 belum diketahui dengan baik, faktor genetik dan lingkungan dapat mencetuskan perkembangan selanjutnya. Sedangkan pada diabetes mellitus tipe 2 meski terjadi terutama pada orang dewasa, pada kelompok remaja cepat menjadi masalah besar di beberapa belahan dunia. Oleh karena itu setiap orang dimana saja pada setiap usia mempunyai resiko diabetes mellitus.

Beberapa faktor berikut dapat meningkatkan resiko diabetes mellitus tipe 2 (Soeharto, 2006) :

• Obesitas
• Usia > 40 tahun
• Kurang olah raga
• Hipertensi
• Kolesterol HDL ≥ 35 mg/dl atau trigliserida ≥ 250 mg/dl
• Keturunan
• Hamil dengan bayi besar
• Gestational diabetik
• Tes toleransi glukosa buruk
• Ras/etnik
• Stress

Tujuan pengelolaan pada penderita diabetes mellitus mencangkup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang (Soeharto Haryono, 2006). Tujuan jangka pendek yaitu dengan menunjang kehidupan pasien menjadi lebih baik dan menghilangkan gejala-gejala yang ada. Sedangkan tujuan jangka panjang pada penderita diabetes yaitu menghindari komplikasi. Selama pengobatan/pengelolaan yang harus diperhatikan yaitu mempertahankan dan memelihara pengelolaan control metabolisme yang baik (darah, glukosa, lemak dan tingkat insulin).

Selain tujuan-tujuan jangka pendek dan panjang, pada pengelolaan pasien diabetes mellitus juga memiliki beberapa prinsip dalam pengelolaan pasien yaitu

1. Aktifitas fisik yang adekuat: beberapa penderita diabetes mellitus terutama pada DMTTI terjadi resistensi insulin dan sebanyak 80% terjadi pada pasien yang obesitas. Oleh karena itu perlu dilakukan aktifitas fisik atau olahraga dengan tujuan memperbaiki sensitifitas insulin, memperbaiki keadaan hipertensi, meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas otot, menurunkan kadar gula darah sebelum dan sesudah latihan, menurunkan konsentrasi insulin basal dan setelah makan. Olahraga ini dapat dilakukan secara teratur selama 3 sampai 5 kali per minggunya dengan durasi pemanasan 5 menit, taeget zona 20 menit dan pendinginan selama 5 menit. Jenis olahraga yang dapat dilakukan antara lain rekreasi (misalnya jalan-jalan di taman dengan pemanasan jalan di tempat), kegiatan di luar rumah (misalnya senam pagi) jogging, bersepeda dan lain-lain. Tetapi jika dilakukan olahraga yang berlebihan dapat memperburuk keadaan pasien seperti terjadinya angina pectoris, infeksi pada miokardial, aritmia, ataupun mati mendadak (Soeharto Haryono, 2005).
2. Penyesuaian diet: pola makan yang baik dan sehat merupakan kunci sukses pengelolaan diabetes. Seluruh penderita harus melakukan diet dengan pembatasan kalori, terlebih untuk penderita dengan kondisi kegemukan. Pemilihan makanan harus dilakukan secara bijak dengan melakukan pembatasan kalori total dan lemak jenuh untuk mencapai normalisasi glukosa darah dan lipid darah. Oleh karena bevariasinya kondisi penderita diabetes mellitus maka tidak ada satupun menu yang cocok untuk semua penderita. Menu dengan jumlah kalori yang tapat umumnya dihitung berdasarkan kondisi individu pasien. Namun, secara normal komposisi menu yang direkomendasikan terdiri dari 60-65% karbohidrat, 25-35% lemak dan 10-20% protein. Konsumsi alhokol sangat dibatasi atau harus dihindari oleh penderita diabetes. Disarankan pula untuk penderita diabetes yang merokok untuk segera menghentikan kebiasaan buruk tersebut karena nikotin dapat mempengaruhi secara buruk penyerapan glukosa oleh sel. Stimulasi sel-sel beta pankreas dalam memproduksi insulin dapat dilakukan melalui pengaturan pola makan yang baik, terutama melalui asupan karbohidrat kompleks dan serat yang tinggi, pembatasan kalori (rendah protein dan lemak jenuh), asupan antioksidan alami teritama vitamin E dan D (buah-buahan dan sayuran), serta asupan asam-asam esensial tak jenuh. Asupan lemak terutama perlu diperhatikan karena berpengaruh pada kepekaan insulin. Dalam hal ini perlu dihindari asupan lemak jenuh yang dapat memperburuk kepekaan insulin, kecuali minyak kelapa yang boleh dikonsumsi karena mengandung sebagian asam lemak jenuh rantai sedang yang justru baik bagi penderita diabetes.
3. Menggunakan obat antidiabetik oral: saat ini ada beberapa jenis obat antidiabetik oral yang tersedia secara komersial untuk penderita diabetes tipe 2. Obat antidiabetik oral tersebut dapat digolongkan menjadi 5 kelompok, masing-masing memiliki mekanisme kerja dan efek samping yang berbeda-beda. Obat antidiabetik oral secara umum baru diberikan bila pengaturan pola makan, olahraga dan upaya penurunan berat badan tidak mampu menurunkan kadar glukosa yang tinggi

 

Diagnosis diabetes mellitus umumnya akan dipikirkan dengan adanya gejala khas diabetes mellitus berupa poliuria, polidipsi, lemas dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin ditemukan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensi pada pria serta pruritus valvulae pada pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukannya pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus. Umumnya hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang baru satu kali saja abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis diabete mellitus.

Jika hasil pemerikasaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) diperlukan untuk konfirmasi diagnosis diabetes mellitus (Rochma, 2007). Untuk diagnosis diabetes mellitus dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperlukan glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa pernah dua kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis diabetes mellitus, baik pada 2 pemeriksaan yang berbeda ataupun adanya 2 hasil abnormal pada saat pemeriksaan yang sama.

Cara pemeriksaan TTGO (WHO, 1994)

• Tiga hari sebelumnya makan seperti biasa
• Kegiatan jasmani cukup, tidak terlalu banyak
• Puasa semalam, selama 10 – 12 jam
• Glukosa darah puasa diperiksa
• Diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam waktu 5 menit
• Diperiksa glukosa darah satu jam dan dua jam sesudah beban glukosa
• Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

 

Manifestasi klisnis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa sesudah makan karbohidrat. Jika hiperglikeminya parah dan melebihi ambang ginjal, maka timbul glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsi). Karena glukosa hilang bersama kemih, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan kurang. Rasa lapar yang semakin besar timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk (Price Sylvia, 1992).

Penderita DMTI sering memperlihatkan awitan gejala yang eksplosif dengan polidipsi, poliuria, turunnya berat badan, polifagi, mudah mengantuk yang terjadi selama beberapa hari atau minggu. Penderita dapat menjadi sakit berat dan timbul ketoasidosis, serta dapat meninggal jika tidak mendapatkan pengobatan segera. Biasanya diperlukan terapi insulin untuk mengontrol metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin. Sebaliknya pasien DMTTI mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun dan diagnosis hanya di dapatkan berdasarkan pemerikasaan darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemi yang lebih berat, pasien tersebut mungkin menderita polidipsi, poliuria, lemah dan somnolen. Biasanya mereka tidak mengalami ketoasidosis. Jika hiperglikemi berat dan pasien tidak berespon terhadap terapi diet, mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangan sensitifitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin sendiri mungkin berkurang, normal atau malahan tinggi, tetapi tetap tidak memadai untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten terhadap insulin eksogen. Karena banyak di antara pasien-pasien ini mengalami obesitas, diduga bahwa asupan kabrohidrat yang tinggi, banyaknya sel adiposa dan gangguan metabolisme glukosa intrasel merupakan pernyebab berkurangnya kepekaan terhadap insulin (Price Sylvia, 1992).

Dari sudut pasien diabetes mellitus sendiri, hal yang sering menyebabkan pasien datang berobat ke dokter dan kemudian didiagnosis sebagai diabetes mellitus ialah keluhan :

• Kelainan kulit : gatal, bisul-bisul
• Kelainan genekologis : keputihan
• Kesemutan
• Kelemahan tubuh
• Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh
• Infeksi saluran kemih

 

Klasifikasi dan diagnosis diabetes mellitus yang dianjurkan adalah yang saesuai dengan klasifikasi dan diagnosis Diabetes mellitus (WHO, 1985).

1. Klasifikasi Klinis
2. Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus tipe tergantung insulin (tipe 1)

Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (tipe 2)

• Tidak gemuk
• Gemuk

Diabetes tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu :

• Penyakit pankreas
• Hormonal
• Obat/bahan kimia
• Kelainan reseptor
• Kelainal genital
• Lain-lain

 

2. Toleransi glukosa terganggu

• Tidak gemuk
• Gemuk
• Sebab keadaan/sindrom tertentu

3. Diabetes gestational
4. Klas risiko statistik

• Toleransi glukosa pernah abnormal
• Toleransi glukosa potensial abnormal

Salah satu pengobatan diabetes melitus yaitu dengan penyuntikan insulin. Organ utama yang terlibat dalam metabolisme insulin adalah hati, ginjal dan plasenta. Insulin disintesis sebagai prohormon yaitu proinsulin, suatu polipeptida rantai tunggal dengan 86 asam amino. Pemecahan proinsulin dan ikatan silang menghasilkan 2 rantai 51-peptida hormon insulin dan residu peptida C dengan 31 asam amino. Insulin mempunyai efek yang sangat penting pada hampir semua jaringan tubuh. Efeknya terhadap hati, otot dan jaringan adiposa adalah yang paling jelas.  Efek insulin, yaitu :

(1) Hati    :  Insulin meningkatkan simpanan glukosa dalam bentuk glokogen di hati. Antara lain dengan meningkatkan sintesis enzim piruvat kinase, fosfofruktokinase, dan glukokinase dan menekan beberapa enzim lain. Insulin juga menurunkan katabolisme protein.

(2) Otot    :  Insulin merangsang sintesis glikogen dan sintesis protein. Memudahkan transpor glukosa ke dalam sel.

(3) Jaringan Adiposa    :           Insulin mempermudah simpanan trigliserida dengan mengaktivasi lipoprotein lipase plasma, meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel, dan dengan menurunkan lipolisis intraselular.

Jaminan Persalinan adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Hal ini tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/Menkes/PER/XII/2011 Tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan.

Tujuan Umum : jaminan persalinan mempunyai tujuan untuk menjamin akses pelayanan persalinan yang dilakukan oleh dokter atau bidan dalam rangka menurunkan AKI (angka kematian ibu) dan AKB (angka kematian bayi).

Adapun Tujuan khususnya adalah :

1. Meningkatkan cakupan pemeriksaan kehamilan, pertologan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan,
2. Meningkatkan cakupan pelayanan bayi baru lahir oleh tenaga kesehatan,
3. Meningkatkan cakupan pelayanan KB pasca persalinan,
4. Meningkatkan cakupan penangan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir,
5. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.

Sasaran Jampersal yang dijamin oleh jaminan persalinan adalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas (pasca melahirkan sampai 42 hari), dan bayi baru lahir (usia 0-28 hari). Sedangkan yang dapat memperoleh pelayanan jaminan persalinan adalah seluruh ibu hamil yang belum mempunyai jaminan kesehatan.

 

Klasifikasi Diabetes Mellitus  menurut Soegondo (2008):

1. Diabetes Melitus tipe I

Kebanyakan penderita diabetes tipe 1 adalah anak-anak dan remaja yang pada umumnya tidak gemuk. Setelah penyakitnya diketahui mereka harus langsung menggunakan insulin. Pankreas sangat sedikit atau bahkan sama sekali tidak menghasilkan insulin.

1. Diabetes Melitus tipe 2

Diabetes tipe 2, umumnya terjadi pada orang dewasa (kadang-kadang dapat terjadi pada anak dan remaja), dan disebabkan oleh adanya kekurangan hormon insulin secara relatif. Umumnya terjadi secara perlahan-lahan dan tanpa gejala dan secara bertahap akan bertambah berat.

1. Diabetes Melitus tipe lain

Kelainan pada diabetes tipe lain ini adalah akibat kerusakan atau kelainan fungsi kelenjar pankreas yang dapat disebabkan oleh bahan kimia, obat-obatan  atau penyakit pada kelenjar tersebut.

1. Diabetes Gestasional (kehamilan)

Diabetes hanya terjadi pada saat kehamilan dan menjadi normal kembali setelah persalinan.

 

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit yang disebabkan menurunnya hormon yang diproduksi oleh kelenjar pankreas. Penurunan hormon ini mengakibatkan seluruh gula (glukosa) yang dikonsumsi tubuh tidak dapat diproses secara sempurna, sehingga kadar glukosa didalam tubuh akan meningkat (Utami, 2007).

 

Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas .Masuknya kuman – kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. Disebut juga dengan morbiditas puerpuralis. Menurut Mochtar (1989) morbiditas demam  adalah kenaikan suhu badan sampai 38 derajat selsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama post partum, kecuali pada hari pertama. Sedangkan menurut Joint Committee on Maternal Welfare morbiditas puerperalis ialah kenaikan suhu sampai 38⁰ C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama post partum dengan mengecualikan hari pertama. Suhu diukur dari mulut sedikit-dikitnya 4 kali sehari.

Berbagai penyebab morbiditas demam bermacam macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan , seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen ( kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh ), dan endogen ( dari jalan lahir sendiri ). Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50 % adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir .

Kuman kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah:

1. Streptococcus haemoliticus aerobic.

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain , alat alat yang tidak steril , tangan penolong , dan sebagainya .

2. Staphylococcus aureus.

Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit .

3. Escherichia coli.

Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas .

4. Clostridium welchii.

Kuman anaerobik yang sangat berbahaya, sering ditemukan pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit  (Wiknjosastro.1992).

Infeksi nifas dapat di bagi atas 2 golongan , yaitu :

1. Infeksi yang terbatas pada perineum , vulva , vagina , serviks , dan endometrium .
2. Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena , jalan limfe dan permukaan dan endometrium .
   1. Infeksi perineum , vulva, vagina ,dan serviks :
      1. Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi , kadang – kadang perih saat kencing .
      2. Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat , suhu sekitar 38⁰ C dan nadi di bawah 100 per menit. Bila luka yang terinsfeksi, tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39 – 40⁰ C, kadang – kadang disertai menggigil .
   2. Endometritis :
      1. Kadang kadang lokhea tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu .
      2. Uterus agak membesar , nyeri pada perabaan dan lembek .
   3. Septikemia :
      1. Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah .
      2. Sampai 3 hari pasca persalinan suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai menggigil .
      3. Suhu sekitar 39-40⁰C, keadaan umum cepat memburuk, nadi cepat ( 140-160 kali per menit atau lebih ) .
      4. – Pasien dapat meninggal dalam 6 – 7 hari pasca persalinan .
   4. Piemia :
      1. Tidak lama pasca persalinan, pasien sudah merasa sakit , perut nyeri dan suhu agak meningkat .
      2. Gejala insfeksi umum dan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum .
      3. Ciri khasnya adalah berulang – ulang suhu meningkat dengan cepat disertai menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu .
      4. Lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia dan pleuritis .
   5. Peritonitis :
      1. Pada peritonitis umum terjadi peningkatan suhu tubuh , nadi cepat dan kecil , perut kembung dan nyeri , dan ada defense musculaire .
      2. Muka yang semula kemerah – merahan menjadi pucat , mata cekung , kulit muka dingin , terdapat fasies hippocratica .
      3. Pada peritonitis yang terbatas di daerah pelvis, gejala tidak seberat peritonitis umum.
      4. Peritonitis yang terbatas : pasien demam, perut bawah nyeri tetapi keadaan umum tidak baik .
      5. Bisa terdapat pembentukan abses .
   6. Selulitis pelvik :
      1. – Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam , patut dicurigai adanya selulitis pelvic .
      2. Gejala akan semakin lebih jelas pada perkembangannya .
      3. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus .
      4. Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu yang mula mula tinggi menetap , menjadi naik turun disertai menggigil .
      5. Pasien tampak sakit , nadi cepat , dan nyeri perut .

Berdasarkan uraian di atas maka dapat diartikan bahwa morbiditas demam adalah suhu badan lebih besar dari 38⁰ C dalam minimal 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam yang terjadi setelah 24 jam pertama pasca sesar sampai 5 hari perawatan.

 

Evaluasi kadar hemoglobin dan hematokrit merupakan bagian penting dalam pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan dilakukan secara rutin pada pasien yang melakukan persalinan secara bedah sesar. Kadar hemoglobin menunjukkan perkiraan kemampuan kapasitas angkut oksigen. Isitilah hematokrit sering digunakan untuk menunjukkan presentasi jumlah eritrosit dari keseluruhan sel darah (Anne, 1998).

Selama kehamilan volume darah meningkat sampai 50% dan peningkatan eritrosit kurang dari 33%. Peningkatan relatif volume plasma hematokrit yang lebih rendah. Nilai normal hemoglobin pada wanita hamil adalah lebih dari 20, 5g/Dl (Incorpi, 2007).

 

Pengertian bedah sesar secara umum adalah melahirkan bayi,plasenta dan slaput ketuban melalui insisi dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi) (Cunningham et al, 2005). Sedangkan menurut Rustam Mochtar, (1992). Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut.

Menurut Sarwono (1991).Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram

Operasi sesar merupakan operasi yang paling banyak dilakukan terhadap wanita. Operasi bedah sesar pada manusia hidup dilakukan pada tahun 1610. Dilaporkan pasien meninggal 25 hari kemudian. Sejak saat itu mulai dilakukan beberapa penelitian metode bedah sesar untuk mendapatkan prosedur operasi yang aman. Selama 35 tahun terakhir tindakan bedah sesar meningkat dari 5% menjadi 25%. Dalam kurun waktu tersebut terjadi penurunan angka kematian maternal di dunia dari 300 menjadi 10 per 100.000 kelahiran hidup. Berikut ini kondisi yang sering meningkatkan frekuensi bedah sesar yaitu riwayat bedah sesar (35%) partus tak maju (30%) presentasi bokong (12%) gawat janin (14%) dank arena alasan lain (14%) (Anonim, 2006; Harish, 2005; Incorpi, 2007; Walker, 1997).

Bedah sesar dilakukan pada kasus dimana persalinan vaginal akan meningkatkan resiko terhadap ibu, janin atau ke duanya. Terdapat indikasi maternal, fetal dan keduanya. Indikasi maternal meliputi pendarahan antepartum oleh plasenta previa. Indikasi fetal meliputi gawat janin, malpresentasi, kelainan congenital seperti hidrosefalus, penyakit infeksi ibu yang dapat ditularkan ke fetus melalui persalinan vaginal seperti herpes aktif dan infeksi HIV sedang indikasi fetal dan maternal meliputi palsenta previa dan disproporsi kepala panggul (Cunningham, 2001; Incorpi, 2005).

Insisi abdomen transversal secara kosmetik lebih baik dan resiko dehisiensi lebih sedikit. Insisi tranversal memerlukan ketrammpilan lebih dari operator karena diseksi dinding abdomen lebih sulit dan jumlah pendarahan lebih banyak. Pada tahun 190, Pfannentiel mengenalkan insisi transversal pada 2 jari atas simpisis pubis sesuai dengan garis lange. Modifikasi insisi transversal untuk memperluas medan operasi dengan prosedur Maylard dan Cherney. Prosedur Maylard yaitu memisahkan otot rectus abdomen secara tajam atau dengan elektrokauter. Insisi kulit pada Maylard biasanya lebih lebar (>15 cm). pada prosedur Cherney, fasia bagian bawah didebaskan sejauh mungkin dari otot-oto abdomen dan disisihkan ke bawah sejauh mungkin (Cunningham, 2001; Hofmeyr, 2004).

Pada tahun 1977 Joel Cohen mengenalkan insisi transversal sejajar spina illiaca anterior superior. Insisi Joel Cohen lebih tinggi dibandingkan insisi pfannenstiel. Diseksi dinding abdomen secara tajam sangat minimal. Terdapat 2 penelitian (411 partisipan) yang membandingkan antara insisi Joel Cohen dan Pfannenstiel. Dilaporkan pada insisi Joel Cohen terdapat penurunan morbiditas setelah operasi, penurunan penggunaan analgetik setelah operasi, durasi operasi lebih singkat dan jumlah pendarahan selama operasi lebih sedikit (Hofmeyr, 2004).

Tipe insisi uterus meliputi insisi tranversal pada segmen bawah rahim (SBR), insisi vertical (klasik), irisan T terbalik dan irisan J. Insisi transversal pada SBR merupakan insisi paling banyak digunakan. Insisi ini lebih menguntungkan karena daerah SBR vaskularisasi kebih sedikit sehingga jumlah pendarahan lebih sedikit dan lebih mudah dijahir. Komplikasi operasi insisi SBR lebih sedikit jumlah pendarahan minimal dan insidensi dehidensi atau ruptus uterus lebih sedikit.

Insisi vertical klasik irisan pada corpus uteri digunakan pada keadaan klinis tertentu seperti letak lintang, janin preterm dan plasenta previa anterior. Insisi klasik jarang digunakan karena resiko pendarahan lebih banyak, penutupan lebih lama, resiko dehidiensi atau rupture uteri pada kehamilan berikutnya lebih tinggi. Pada keadaan tertentu operator kadang perlu melebarkan insisi vertical SBR untuk memudahkan bayi lahir. Pelebaran insisi pada pertengahan SBR yaitu irisan T terbalik, sadang pelebaran vertical pada ujung SBR yaitu irisan J (Incorpi, 2007; Hofmeyr, 2004; Gates, 2004).

Berdasarkan pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa operasi secar adalah irisan yang dilakukan pada dinding abdomen dan uterus yang utuh dengan tujuan untuk melahirkan bayi pada kehamilan cukup bulan.

 

Pelayanan antenatal adalah  salah satu pelayanan untuk menunjang kesehatan ibu dan anak. Depkes mendefisinikan (2001), pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan selama masa kehamilan seorang ibu, yang diberikan sesuai pedoman yang telah ditentukan.

Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi yang sehat dan cukup bulan melalui jalan lahir, namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akn menjadi masalah, sistem penilaian resiko tidak  dapat memprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama masa kehamilanya (Saifuddin, 2001).

Seperti diketahui bahwa janin dalam rahim dan ibunya merupakan satu kesatuan yang saling mempengaruhi, sehingga kesehatan ibu yang optimal akan meningkatkan kesehatan, pertumbuhan, dan perkembangan janin (manuaba, 1998).

Tujuan Pelayanan antenatal adalah:

1. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, sosial ibu dan bayi.
2. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi
3. Mengenali secara dini ada tidaknya ketidaknormalan yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan persiapan pemberian asi eksklusif.
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh dan berkembang secara normal.

Standar pelayanan minimal yang diberikan pada ibu hamil adalah 7 T, yaitu Timbang berat badan, ukur Tekanan darah, ukur Tekanan fundus uteri, pemberian imunisasi Tetanus toksoid lengkap, pemberian Tablet pemambah darah minimal 90 tablet selama masa kehamilan, Tes terhadap penyakit menular, dan Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.

Standar pelayanan ditentukan untuk menjamin mutu pelayanan antenatal, sehingga pelayanan antenatal tersebut dapat dicapai. Seorang ibu diharapkan mempunyai akses terhadap pelayanan antenatal. Maka diperlukan standar pelayanan antenatal untuk penjagaan kualitas. Pelayanan yang berkualitas  dapat dikatakan sebagai tingkat pelayanan yang memenuhi standar yang telah ditetapkan. Hal ini menunjukkan bahwa standar pelayanan perlu dimiliki oleh setiap pelaksana pelayanan. Akan tetapi beberapa data menunjukan bahwa puskesmas puskesmas yang terdapat di beberapa daerah terpencil memiliki prevalensi defisiensi Fe yang cukup tinggi (Sediaoetama, 2000), lain halnya dengan rumah sakit yang memiliki prevalensi defisiensi Fe yang rendah.

 

Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus selalu diwaspadai. Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan: Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital. Anemia pada kehamilan trimester II dapat menyebabkan: Persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia aintrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian. Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, retensio placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio uteri.

 

Klasifikasi anemia kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai  berikut:

1. Anemia Defisiensi Besi

Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi.

(1).    Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu ferosulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002)

(2).    Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua (Wiknjosastro, 2002). Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% (Manuaba, 2001). Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III.

Hasil pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut:
(1). Hb 11 gr%     : Tidak anemia
(2). Hb 9-10 gr% : Anemia ringan
(3). Hb 7-8 gr%   : Anemia sedang
(4). Hb < 7 gr%   : Anemia berat

Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa hemoglobin maternal. Kurang lebih 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 8–10 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan menghasilkan sekitar 20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).

12. Anemia   Megaloblastik
    Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12.

Pengobatanya:

1.    Asam folik 15 – 30 mg per hari
2.      Vitamin B12 3 X 1 tablet per hari
3.         Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari
4.         Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat di transfusi darah
5.    Anemia   Hipoplastik
   Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi.
6. Anemia Hemolitik
   Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital. Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini.

 

Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.

Salah satu dari tanda-tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya volume daarah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokontriksi untuk memperbesar pengiriman O2 ke organ-organ vital. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi kapiler mempengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang dapat diandalkan. Warna kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik untuk menilai kepucatan.

Takikardi dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang meningkat) menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat. Pada anemia berat, dapat menimbulkan payah jantung kongestif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat. Dispnea (kesulitan bernafas), nafas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman O2. Sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus (telinga berdengung) dapat menggambarkan kurangnya oksigenasi pada susunan saraf pusat. Pada anemia yang berat dapat juga timbul gejala saluran cerna yang umumnya berhubungan dengan keadaan defisiensi, konstipasi atau diare dan stomatitis (sariawan lidah dan mulut).

 

1. Morfologi sel darah merah dan indeks-indeksnya, atau
2. Etiologi.

Pada klasifikasi anemia menurut morfologi, mikro dan makro menunjukkan ukuran sel darah merah sedangkan kromik menunjukkan warnanya. Klasifikasi  besar anemia antara lain :

1. Anemia normositik normokrom, dimana ukuran dan bentuk sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal (MCV dan MCHC normal atau normal rendah) tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang.
2. Anemia makrositik normokrom. Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal (MCV meningkat, MCHC normal). Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan/atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel.
3. Anemia mikrositik hipokrom. Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah kurang dari normal (MCV kurang, MCHC kurang). Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital).

Anemia juga dapat diklasifikasikan menurut etiologinya. Penyebab utama adalah meningkatnya kehilangan sel darah merah dan penurunan atau gangguan pembentukan sel.

Meningkatnya kehilangan sel darah merah dapat disebabkan oleh perdarahan atau oleh penghancuran sel. Perdarahan dapat disebabkan oleh trauma atau tukak, atau akibat perdarahan kronik karena polip pada kolon, penyakit-penyakit keganasan, hemoroid atau menstruasi. Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi dikenal dengan nama hemolisis, terjadi bila pada sel darah merah itu sendiri yang memperpendek hidupnya atau karena perubahan lingkungan yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah. Keadaan dimana sel darah merah itu sendiri terganggu adalah :

1. Hemoglobinopati, yaitu hemoglobin abnormal yang diturunkan, misalnya anemia sel sabit.

• Gangguan sintesis globin, misalnya talasemia.

1. Gangguan membran sel darah merah misalnya sferositosis herediter.
2. Defisiensi enzim, misalnya defisiensi G6PD (glukosa 6-fosfat dehidrogenase)

Klasifikasi etiologis yang kedua adalah pembentukan sel darah merah yang berkurang atau terganggu (diseritropoesis). Setiap keadaan yang mempengaruhi fungsi sumsum tulang dimasukkan ke dalam kategori ini. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah :

1. Keganasan yang tersebar seperti kanker payudara, leukimia, multipel mieloma, obat dan zat kimia toksik.
2. Penyakit-penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati, penyakit-penyakit infeksi dan defisiensi endokrin. Kekurangan vitamin penting seperti vitamin B12, asam folat, vitamin C dan besi, dapat mengakibatkan pembentukan sel darah merah tidak efektif sehingga menimbulkan anemia (Price & Wilson, 1996).

Secara umum di Indonesia sekitar 20% wanita, 50% wanita hamil, dan 3% pria kekurangan zat besi. Sedangkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan dua miliar penduduk dunia terkena anemia defisiensi zat besi. Itu berarti zat besi memiliki kontribusi yang dominan terhadap kejadian anemia.

Anemia zat besi secara morfologis diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin. Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia (WHO, 1999). Khususnya terdapat pada wanita usia subur, sekunder karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama hamil. Penyebab lain dari defisiensi besi adalah:

1. Asupan besi yang tidak cukup,
2. Gangguan absorpsi,
3. Kehilangan darah yang menetap.

Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 3 sampai 5g besi, bergantung pada jenis kelamin dan besar tubuhnya. Setiap mililiter darah mengandung 0,5 mg besi. Wanita yang mengalami menstruasi kehilangan besi 15 sampai 28 mg/bulan. Walaupun kehilangan darah karena menstruasi berhenti selam hamil, kebutuhan besi harian tetap meningkat, hal ini terjadi oleh karena volume darah ibu selama hamil meningkat, pembentukan plasenta, tali pusat dan fetus, serta untuk mengimbangi darah yang hilang pada waktu melahirkan.

Besi merupakan konstituen penting hemoglobin, sitokrom, dan komponen lain sistem enzim pernapasan. Fungsi utamanya adalah transportasi oksigen ke jaringan (hemoglobin) dan dalam mekanisme oksidasi selular, sumber zat besi dalam makanan meliputi daging, telur, padi-padian, dan sayuran tertentu serta buah-buahan. Penipisan cadangan besi dapat mengakibatkan anemia defisiensi zat besi (Dorland, 1996). Masukan besi tiap hari yang normal adalah 10-20 mg (200-400µmol), terutama sebagai kompleks yang mengandung Fe3+. Untuk absorpsinya akan terjadi bila ada asam hidroklorida lambung dan mungkin asam askorbat untuk mereduksi Fe3+ menjadi Fe2+. Normalnya sekitar 10 persen (1-2 mg) yang diabsorbsi. Karena itu tiap hari dibutuhkan 20-25 mg besi untuk sintesis hemoglobin, kebanyakan dari ini didapat dari besi yang diresirkulasi. Besi terutama diabsorbsi sebagai in ferro ke dalam mukosa usus halus bagian atas. Lebih banyak besi yang diabsorsi bila terdapat defisiensi besi atau bila eritropoesis meningkat.

Setelah besi berada dalam darah, besi ditransfer ke plasma dimana besi diikat oleh β1-globulin yang spesifik yaitu transferin. Transferin dalam plasma normalnya kurang dari 2g/l dan mempunyai kapasitas mengikat besi total 45-75 µmol/l.

Setelah bersirkulasi, besi berdistribusi untuk membentuk komponen logam hemoglobin dan mioglobin serta enzim yang mengandung besi (sitokrom)/. Besi tubuh total pada laki-laki dewasa adalah 4-5 g dan pada wanita adalah 3-4 g, sekitar 65 persen sebagai hemoglobin, 25% sebagai besi simpanan dalam sistem retikuloendotelial, sekitar 10% sebagai besi esensial jaringan lainnya dan hanya 0,1% sebagai besi plasma. Wanita akan mengalami kehilangan besi  sebanyak 15 mg pada tiap masa menstruasi dan 500mg pada tiap kehamilan sehingga wanita mempunyai risiko lebih besar menuju ke keseimbangan besi negatif.

 

Menurut definisi, anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin , dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah. Anemia bukan suatu diagnosis melainkan suatu dasar perubahan patofisiologis.

Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat, maka dapat menimbulkan manifestasi klinik yang luas. Manifestasi ini bergantung pada :

1. Kecepatan timbulnya anemia,
2. Umur individu,
3. Mekanisme kompensasinya,
4. Tingkat aktivitasnya,
5. Keadaan penyakit yang mendasari, dan
6. Parahnya anemia tersebut.

Karena jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka lebih sedikit O₂ yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti pada perdarahan, menimbulkan simtomatologi sekunder hipovolemia dan hipoksemia. Tanda dan gejala yang sering timbul adalah gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardia, sesak napas, kolaps sirkulasi yang progresif cepat atau syok. Namun, pengurangan hebat massa sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangan 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri, dan biasanya pada penderita asimtomatik kecuali pada kerja jasmani berat. Mekanisme kompensasi tubuh bekerja melalui :

1. Peningkatan curah jantung dan pernafasan, karena itu menambah pengiriman O₂ ke jaringan-jaringan oleh sel darah merah,
2. Meningkatkan pelepasan O₂ oleh hemoglobin,
3. Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela- sela jaringan, dan
4. Redistribusi aliran darah ke organ-organ vital

 

Salah satu fungsi fisiologis yang paling akurat dan juga sangat kompleks adalah pngaturan tubuh yang konstan, bervariasi dalam batas-batas yang sangat sempit dan menjadikannya tidak tergantung pada kondisi lingkungan sekitarnya. Kandungan total panas tubuh merupakan keseimbangan komponen-komponn termoregulasi di perifer dan sentral dengan proses kehilangan panas dari dalam tubuh (Lindahl, 2000)

Proses pembentukan panas tubuh dapat bersifat obligatory dimana pembentukan ini tanpa dipengaruhi oleh sistem thermoregulasi atau fakultatif dimana pembentukan panas ini dapat dipengaruhi oleh mekanisme thermoregulasi untuk menjaga keseimbangan panas tubuh. Pembentukan panas secara obligatory yang paling penting meliputi basal metabolic rate (BMR). Panas tubuh dihasilkan saat basal metabolic rate yang diperlukan untuk menjaga homeostatis normal dalam tubuh kurang lebih 40 kkal/m²/jam. Keadaan ini meningkat pada masa kanak-kanak, pada keadaan stimulasi sistem saraf simpatis oleh demam dan oleh hormon-hormon seperti tiroksi, androgen dan growth hormone. Keadaan ini menurun dengan bertambahnya umumr dan berkurangnya tidur dan malnutrisi. Pemebentukan panas secara fakultatif meliputi: latihan fisik dimana jika berat dapat meningkatkan produksi panas sampai 20 kali dari BMR; shivering dapat meningkatkan 6 kali diatas BMR (Buggy, 2000)

Tubuh manusia secara garis besar dapat dikatakan memiliki dua kompartemen temperatur tubuh yaitu core thermal compartement dan peripheral thermal compartement. Temperatur core tubuh didefinisikan sebagai temperatur pada organ-organ dengan perfusi yang tinggi dimana temperatur relatif sama. Dengan kata lain, distribusi panas pada organ-organ ini sangat cepat yang menyebabkan temperaturnya bervariasi kecil meskipun pada tempat-tempat yang berbeda dalam kompartemen etrsebut. Secara fisik, kompartemen core terdiri dari badan dan kepala, tentunya tidak termasuk kulit dan oragn-oran yang paling perifer dari badan dan kepala tersebut. Temperatur pada kompartemen-kompartemen ini dapat dinilai pada arteri pulmonaris, esophagus distal, membaran timfani atau nasofaring. Kompartemen faring adalah jaingan-jaringan dimana temperaturnya tidak homogen dan bervaiasi penjang waktu. Secara fisik, kompartemen ini terdiri dari tangan dan kaki. Temperatur pada kompartemen perifier biasanyalebih rendah 2-4^oC dibandingkan dengan temperatur core pada suhu lingkungan yang moderat (Sessler, 2000).

Pengaturan termperatur tubuh didapatkan melalui suatu sistem kontrol fisiologis yang terdiri dari thermoreseptor perifier dan sentral, pusat kontrol yang trintegrasi, dan sistem respon efferent, yang memberikan aksi kompensasi. Pengaturan temperatur tubuh berpusat pada hipotemalamus. Banyak ilmu pengetahuan tentang struktur regulasi tenmperatur tubuh dari hipotalamus sudah diambil dari model binatang percobaan. Mekanisme informasi thermal afferens sementara hipotelamus posterior mengendalikan jalur desenden ke efektor. Daerah preoptik di hipotelamus

 

Shivering adalah invulentary muscle tremor karena efek vasodilatasi, aktifitas reflek spinal, overaktifitas simpatis, hipotermia operatif yang terjadi akibat inhibidi system termoregulasi yang dicetuskan akibat obat-obatan anestesi. Manipulasi objektif yaitu pasien tampak menggigil pada beberapa kelompok otot atau seluruh tubuh atau anggota badan (Alfonsi, 2001).

Penyebab utama shivering pasca anestesi adalah hypothermia yang terjadi akibat inhibisi system thermoregulasi yang dicetuskan oleh obat-obat anestesi. Tapi bagaimanapun tidak semua shivering pasca anestesi dan operasi berhubungan dengan respon thermoregulasi (non thermoregulating shivering) dimana diketahui antara lain: nyeri pasca operasi, reaksi transfuse, sepsis, alergi obat dan lain-lain.

Angka insidennya sangat bervariasi antara 5-65%. Tidak ditemukan adanya perbedaan insiden berdasarkan gender. Pasien dewasa muda sepertinya kelompok yang paling rentan terhadap shivering dibandingkan kelompok umur lainnya. Faktor lain yang tidak kalah penting adalah durasi anestesi dan pembedahan serta obat-obatan yang dipakai selama anestesi.

Patofisiologi terjadinya shivering pasca anestesi masih belum jelas. Beberapa hipotesis dikemukakan untuk menjelaskan kejadian shivering pasca anestesi ini, antara lain: hipotermia operatif, nyeri pasca operasi, kehilangan panas tubuh periopeartif, pengaruh langsung dari obat-obatan anestesi tertentu, hiperkapnia atau alkalosisi respiratory, adanya pyrogen, hipoksia, pemulihan awal dari aktifitas reflek spinal dan overaktifitas simpatis.

Dapat dikatakan bahwa shivering pasca anestesi ada dua yaitu: Pertama, shivering yang berhubungan dengan thermoregulasi yang merupakan respon fisiologis terhadap hipotermia yang terjadi periopeartif. Kedua adalah non thermoregulating shivering dengan penyebab yang belum diketahui adalah nyeri pasca operasi (Alfonsi, 2001; Horn, 1999).

Pusat motorik untuk shivering terletak berdekatan dengan daerah sentral pada hipotalamus posterior dimana impuls-implus dari reseptor dingin datang. Hal ini secara normal dihambat oleh impuls-impuls dari daerah preoptik yang sensitif terhadap panas di daerah hipotalamus anterior tetapi ketika impuls dingin melebihinya, pusat motor untuk shivering ini menjadi teraktivasi dan mengirimkan impuls secara bilateral ke dalam motor neuron antarior spinal cord. Pada awalnya hal ini hanya meningkatkan tonus otot skeletal seleuruh tubuh, tapi ketika tonus otot ini meningkat di atas level tertentu maka terjadilah shivering (Buggy, 2000).

Konsekuensi klinis pertama akibat shivering pasca anestesi adalah rasa tidak nyaman bagi pasien. Rasa tidak nyaman ini berhubungan dengan sensasi dingin yang dirasakan oleh pasien, juga rasa sakit akibat kontraksi otot, teruatam daerah sekitar luka operasi. Efek utama dari shivering pasca anestesi adalah peningkatan konsumsi oksigen karena shivering mencetuskan peningkatan kebutuhan metabolik. Konsekuesni dari hal ini adalah peningkatan produksi karbondioksida vahkan kadang-kadang jika kebutuhan metabolik melampaui kapasitas oksigen delivery ke perifer maka anak terjadi metabolisme anaerob. Peningkatan tekanan intracranial dan tekanan intraokuler akibat shivering tentu perlu mendapat perhatian khususnya pasien bedah bedah saraf dan operasi mata (Tasi, 2001; Piper, 1999).

Menurut derajatnya, shivering dibagi menjadi

Derajat 0 : tidak ada shivering

Derajat 1 : piloereksi atau vasokontriksi perifer tapi tidak tampak shivering

Derajat 2 : ada aktifitas otot tapi terbatas pada satu kelompok otot

Derajat 3 : aktifitas otot terjadai lebih dari satu kelompok otot

Derajat 4 : shivering seluruh tubuh

Pada kebanyakan kasus, hipotermia bertanggung jawab terhadap terjadinya shivering pasca operasi. Mekanisme terjadinya hipotermia perioperatif sudah mulai banyak diketahui dan ternyata ada hubungan yang konsisten antara penghambatan kompetitif respon thermoregulasi oleh obat-obat anestesi, penurunan metabolisme tubuh dan paparan terhadap lingkungan dingin. Temperatur core tubuh biasanya mengalami penurunan 0,5-1,5⁰ C dalam 30 menit pertama setelah induksi anestesi umum. Hipotermia terjadi karena redistribusi internal dari panas dan bermacam-macam faktor penting lainnya yang sangat sukar ditentukan pada tiap-tiap individu pasien sehingga gangguan temperatur core tubuh selama 30 menit pertama  anestesi sangat sukar diinterprestasikan. Secara skematis, penurunan temperature core tubuh terjadai dalam tiga fase. Fase pertama terjadi segera setelah induksi anestesi dan merupakan transfer atau redistribusi internal panas tubuh ke perifer. Temperatur tubuh menurun tanpa ada proses kehilangan panas. Fase kedua adalah penurunan temperatur core tubuh akibat kehilangan panas (melalui kulit, paparan organ viscera atau perfusi dari cairan infus dingin) yang lebih besar dari produksi panas. Pada fase ketiga terjadilag vasokontriksi pada kulit. Pada fase ini temperatur core relatif stabil karena terjadinya keseimbangan antara kehilangan panas dan proses pembentukan panas ubuh. Karena hipotermia periopeartif memgang peranan terjadinya hipotermia  perioperatif merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah atau mengurangi kejadian shivering pasca anestesi (Sessler, 2000;Sellden, 1996).

 

Selama ventilasi spontan, Pmus diperlukan untuk melawan Pel, Pres dan kelembaman sistem respirasi. Karena kelembaman sistem respirasi bisa diabaikan maka rumus gerakannya menjadi: Pmus = Pel + Pres. Karena Pel adalah hasil dari elastan sistem repirasi (Ers) dan volume (V) diatas functional residual capacity (FRC) pasif dan Pres adalah hasil dari resistensi sistem respirasi (Rrs) dan flow/aliran napas (V), maka bisa disubstitusikan komponen untuk Pel dan Pres bila terdapat positive  end expiratory pressure intrinsik (PEEPi) menjadi Pmus =(Ers x V) + (Rrs x V) + PEEPi.

Pada pasien dengan yang bernapas spontan dengan ventilasi mekanis, tekanan yang diberikan ventilator (P_AW) ditambahkan pada Pmus (Tobin MJ, 2006; MacIntyre et al, 2009).

 

P_AW +  Pmus = =(Ers x V) + (Rrs x V) + PEEPi  (1)

P_AW =  (Ers x V) + (Rrs x V) + PEEPi  – Pmus    (2)

 

Persamaan diatas memiliki 2 fungsi pada ventilasi mekanis: (1) untuk mengukur parameter mekanika paru yaitu komplian dan resistensi dari informasi tekanan, flow dan volume, dan (2) memprediksi tekanan, volume, dan flow dari nilai resistensi dan komplian tersebut (Chatburn RL, 2007). Dengan demikian pada bantuan ventilasi parsial dengan ventilator, ventilator memberikan dorongan tekanan positif (P_AW) dan pasien menarik napas (– Pmus) dan kedua tenaga tersebut dikeluarkan untuk mengatasi Ers, Rrs dan PEEPi.  Setting  ventilator akan mempengaruhi interaksi pasien dengan ventilator terutama pada pasien yang bernapas parsial misalnya dengan pressure support ventilation (PSV). Interaksi tersebut tergantung pada (i) respon ventilator (yaitu P_AW) terhadap usaha napas pasien (yaitu Pmus) dan (ii) respon pasien terhadap napas yang diberikan ventilator (Kondili et al, 2003).

 

Sistem kontrol pernapasan spontan terdiri dari 4 komponen yaitu: (1) pusat kontrol, (2) saraf penghubung, (3) pompa ventilasi dan otot pernapasan atas, (4) sensor kemoreseptor dan mekanoreseptor. Pusat kontrol terletak di batang otak, dan setelah mengolah informasi oleh sensor dan korteks serebral (yang menyampaikan gerakan sadar yaitu berbicara, menyanyi dan tertawa), mentransmisikan informasi ke ponpa ventilasi, menyebabkan otot respirasi berkontraksi dan menimbulkan tekanan (muscular pressure/Pmus). Pmus mencerminkan output intensitas neural dari pusat kontrol dan Pmus dilakukan untuk melawan sifat recoil elastis sistem respirasi (Pel) dan tekanan resistif (Pres) (MacIntyre et al, 2009).

Selain menimbulkan Pmus,  pusat kontrol juga mengatur frekwensi neural (f_n), waktu inspirasi (T_IN) dan waktu ekspirasi neural (Te_N). Pmus menghasilkan tidal volume (V_T) tiap pernapasan dan bila dikalikan dengan frekwensi napas akan menghasilkan ventilasi semenit (V_E). Output pusat kontrol ke otot respirasi terkoordinasi dengan output ke saluran napas atas. Sensor ditransmisikan ke pusat kontrol melalui berbagai cara yaitu kemoreseptor yang terletak pada badan karotis dan batang otak, mekanoreseptor yang terletak di paru-paru, dinding dada dan jalan napas bagian atas. Kemoreseptor bekerja akibat perubahan pada pH, PaCO₂ dan PaO₂. Sedangkan yang mempengaruhi mekanoreseptor adalah perubahan pada inflasi paru, pressure, aliran udara paru, kongesti cairan dalam paru, iritasi jalan napas, perubahan panjangnya otot dan beban otot respirasi (MacIntire et al, 2009).

Kenyamanan adalah perasaan lega, perasaan bebas dari rasa nyeri, rasa membutuhkan dan kegelisahan (www.dictionary.com). Kenyamanan bernapas didefinisikan sebagai  perasaan subyektif pasien terhadap dispnea dan kegelisahan (Knebel et al, 1994). Memaksimalkan kenyamanan pasien dan meminimalkan efek samping interaksi pasien-ventilator adalah tujuan utama penggunaan ventilator. Tetapi kenyamanan dan penerimaan pasien atas suatu tindakan medis adalah pengalaman subyektif dan sangat sulit dinilai pada pasien yang sakit kritis.

Untuk mengetahui hal itu yang bisa dilakukan adalah menanyakan langsung pada pasien. Hasil penilaian yang layak memerlukan kondisi pasien yang sadar untuk merespon pertanyaan langsung tentang intensitas perasaanya. Terdapat beberapa metode penilaian yang bisa digunakan pada pasien terintubasi dan diventilasi mekanis. Pasien yang sadar dan bisa merespon tetapi tidak bisa berbicara bisa memberikan informasi tentang perasaanya melalui angka-angka sederhana, kata-kata atau visual analogue scales (Tobin MJ, 2006).

Visual analogue scale (VAS) adalah suatu alat ukur yang mengukur karakteristik atau sikap yang diyakini berada pada suatu kisaran nilai kontinyu. Misalnya ukuran rasa nyeri yang dirasakan pasien berkisar dari tidak nyeri sampai sangat nyeri. Dari perspektif pasien spektrum nyeri yang dirasakannya bersifat terus-menerus, tidak melompat-lompat seperti kategori tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang dan nyeri hebat. Atas dasar itulah ide tentang VAS ditemukan. VAS biasanya adalah garis vertikal atau horizontal yang panjangnya 100mm yang dikedua ujungnya terdapat kata atau kalimat penjelasan. Pasien lalu menandai pada titik yang mereka rasakan mewakili persepsinya terhadap keadaannya saat itu seperti contoh pada gambar 1. Skor VAS ditentukan dengan mengukur berapa milimeter dari ujung kiri atau ujung bawah garis ke titik yang ditandai pasien (Aitken RCB, 1969; Wewers et al, 1990). VAS yang terdiri dari garis vertikal 100mm adalah alat ukur yang valid dan bisa diandalkan untuk mengukur fenomena subyektif pada berbagai populasi dan pada pasien yang diventilasi mekanis ( Gift AG, 1989; Powers et al, 1999) .

 

Semua ventilator mengukur satu atau beberapa variabel yang berhubungan dengan rumus gerakan sistem respirasi (misalnya tekanan, volume, flow atau waktu) untuk memulai inspirasi. Inspirasi dimulai ketika satu dari beberapa variabel itu mencapai nilai yang telah diatur. Variabel trigger yang paling umum adalah waktu (ventilator memulai pernapasan sesuai dengan frekwensi yang telah diatur tanpa mengindahkan usaha napas spontan pasien), pressure trigger/PT (ventilator merasakan usaha napas pasien dalam bentuk penurunan tekanan dasar yang telah diatur dan memulai inspirasi tanpa mengindahkan berapa frekwensi napas yang ditetapkan), dan flow trigger/FT (ventilator merasakan usaha napas pasien sebagai penurunan batas flow yang telah diatur dalam sirkuit pasien atau merasakan aliran inspirasi secara langsung dengan sensor pada jalan napas pasien dan memulai inspirasi tanpa mengindahkan berapa frekwensi napas yang ditetapkan (Macintyre et al, 2009).

Sistem trigger yang didasari perubahan flow dikatakan mengurangi WOB pasien karena kerja yang sifatnya proporsional terhadap volume yang diinspirasi dikalikan perubahan tekanan dasar yang diperlukan untuk mentrigger ventilator lebih kecil. Sedangkan PT memerlukan perubahan tekanan dan akibatnya memerlukan tenaga yang lebih besar (Tobin MJ, 2006).

Usaha pasien yang diperlukan untuk mentrigger inspirasi ditentukan oleh sensitivitas ventilator. Sensitivitas didefinisikan sebagai rasio dari amplitudo sinyal keluar dibanding amplitudo sinyal masuk. Pada ventilator amplitudo sinyal keluar adalah usaha napas pasien untuk mentrigger inspirasi dan amplitudo sinyal masuk adalah perubahan sinyal trigger yang diperlukan untuk mentrigger. Semakin kecil perubahan pada sinyal trigger (misalnya perubahan tekanan dibawah tekanan dasar) yang diperlukan untuk mentrigger, semakin besar rasio matematisnya dan semakin besar sensitivitasnya. Pengaturan sensitivitas ventilator adalah nilai ambang batas untuk variabel trigger yang bila  nilainya terpenuhi maka ventilator akan memulai inspirasi (Chatburn RL, 2007). Trigger ventilator telah diteliti secara intensif karena kemampuan untuk merasakan usaha napas pasien dan merespon dengan cepat dan dengan flow sesuai kebutuhan sangat penting untuk sinkronitas interaksi pasien-ventilator.

PT adalah teknik trigger yang paling kuno dan paling sederhana untuk mendeteksi usaha napas pasien. Sensitivitas ambang (threshold) trigger diatur dalam cmH2O relatif terhadap tekanan dasar (baseline pressure). Jadi bila tekanan dasar adalah 5cmH2O dan ambang trigger 2 cmH2O maka bila usaha napas pasien menyebabkan tekanan dalam sirkuit turun menjadi 3cmH2O maka inspirasi akan diberikan oleh ventilator (Tobin MJ, 2006).

Posisi transduser tekanan dalam sirkuit juga bisa mempengaruhi triggering. Letak transduser dalam sirkuit bisa pada bagian inspirasi, bagian ekspirasi atau pada jalan napas bagian proksimal. Transduser pada bagian inspirasi akan dipengaruhi oleh resistensi antara pasien dan transduser yaitu sirkuit ventilator, filter dan humidifier. Bila transduser ditempatkan pada bagian ekspirasi memang akan mengurangi resistensi dari humidifier tetapi masih ada resistensi dari sirkuit dan filter. Bila transduser ditempatkan pada Y-piece maka akan menghilangkan resistensi kecuali bila filter atau humidifier pasif dihubungkan secara langsung dengan ET. ET biasanya adalah sumber resistensi terbesar dari sistem pasien-ventilator sehingga disarankan agar penempatan transduser sebaiknya di bagian distal ET. Hanya saja hal tersebut akan membuat transduse lembab dan terkontaminasi oleh sekret sehingga sampai saat ini belum ada ventilator dengan jenis penempatan transduser seperti itu (Macintyre et al, 2009)

FT diperkenalkan oleh Engstrom pada awal tahun 1980 tetapi baru mulai populer tahun 1988 setelah diperkenalkan kembali oleh Puritan Bennet dan sampai saat ini FT menjadi bagian standar suatu ventilator. Pada berbagai ventilator, sistem FT bervariasi dalam penempatan transduser flow, ada atau tidak adanya continuous(bias) flow dan kemampuan untuk mengatur bias flow dan sensitivitas flow. Umumnya FT terjadi bila transduser flow mendeteksi perubahan pada flow. Konsepnya sama dengan PT, hanya saja pada FT implementasinya ada 3 metode. Metode pertama benar-benar hanya mengukur perubahan flow yang disebabkan oleh usaha napas pasien, tidak ada flow kontinyu pada sirkuit dan flow pada akhir ekspirasi adalah nol. Metode kedua dengan menggunakan flow kontinyu yang telah ditetapkan ventilator dan trigger akan dideteksi oleh adanya perubahan pada flow kontinyu tersebut. Metode ketiga mengijinkan klinisi untuk mengatur flow kontinyu dan sensitivitas flow. Dengan metode ketiga maka bila terjadi perubahan flow dalam sirkuit yang disebabkan oleh usaha inspirasi akan menurunkan flow dibawah pengaturan ambang trigger dan inspirasi akan diberikan (Macintyre et al, 2009).

Secara teori seharusnya awal dan akhir inspirasi pasien harus sama dengan awal dan akhir inspirasi ventilator walaupun sinkronitas tersebut tidak selalu terjadi karena usaha napas pasien harus mampu mentrigger ventilator pada sensitifitas tertentu barulah kemudian ventilator akan memberikan inspirasi. Ada dua masalah yang sering terjadi pada siklus pernapasan spontan dengan ventilator yaitu trigger yang tidak efektif (ineffective triggering) dan ventilator memberi tekanan positif tanpa trigger dari pasien (autotriggering). Konsekwensi klinis dari usaha napas yang sia-sia akibat ineffective triggering adalah pembebanan yang tidak perlu pada otot respirasi. Autotriggering sendiri menyebabkan peningkatan frekwensi napas, hipokapnia, hiperinflasi, kerusakan otot dan ketidaknyamanan pasien (Mancebo J, 2003).

Performa PT dipengaruhi oleh akurasi dan kecepatan transduser tekanan. Faktor-faktor yang menyebabkan keterlambatan pemberian inspirasi setelah pasien mentrigger ventilator (delay) adalah error akibat kecepatan penghantaran sinyal melalui selang sensor, error akibat polling interval pada transduser, error pada transduser, error akibat perbedaaan pada pengaturan dan PEEP pasien, error akibat kebisingan sirkuit dan posisi transduser pada sirkuit ventilator. Keterlambatan pemberian inspirasi biasanya kurang dari 150 msec dan hanya menambah sedikit saja WOB pasien. (Sassoon et al, 1995; Tobin MJ, 2006)

Masalah yang timbul pada penggunaan FT adalah autotriggering akibat kebocoran sistem atau adanya kondensat dalam sirkuit ventilator. Autotriggering adalah keadaan dimana ventilator berkali-kali mentrigger dengan sendirinya, biasanya karena kebocoran pada sistem sirkuit sehingga terjadi penurunan tekanan jalan napas dibawah ambang batas trigger atau pada FT terjadi akibat pengaturan sensitifitas yang terlalu tinggi. Bila sensitivitas diatur terlalu tinggi makan detak jantung juga bisa menyebabkan trigger (Chatburn RL, 2007)

Pengukur flow yang diletakkan pada jalan napas akan mengurangi masalah kondensat. Sedangkan FT dengan flow kontinyu bisa mengkompensasi kebocoran sistem. Pada sistem FT dengan flow kontinyu yang rendah kebocoran bisa menghalangi sistem untuk melakukan fungsi trigger secara memadai (Macintyre et al, 2009).

Pada penelitian tentang efek fisiologis PT (-1 cmH2O) dan FT (1 dan 5 L/menit) pada pasien COPD yang diventilasi mekanis non invasif dengan mode PSV dan AC (assisted controlled) disimpulkan bahwa FT mengurangi usaha inspirasi dengan perbedaan PTP yang bermakna dibandingkan PT karena dengan FT terjadi penurunan PEEPi dinamis dan TD (time delay) untuk membuka katup inspirasi lebih singkat (Nava et al, 1997).

Penggunaan FT menyebabkan penurunan usaha inspirasi dan flow yang kontinyu akan memberikan level PEEP yang mampu menurunkan kerja otot respirasi untuk mengurangi PEEPi pada pasien COPD. Selama pernapasan spontan usaha inspirasi untuk mengatasi PEEPi dan mentrigger ventilator dengan PT adalah 15.26+-2.09% dan 17.03+-2.07%, pada FT turun secara bermakna (p<0.001) yaitu 6.22+-2.13% dan 11.90+-2.22%. Time delay (TD) atau usaha inspirasi yang dikeluarkan sebelum udara dialirkan lebih lama pada PT (p<0.01) dibandingkan pada FT (0.08+-0.02 vs 0.04+-0.01detik). TD yang lama akan mempengaruhi interaksi pasien-ventilator dan meningkatkan WOB (Ranieri et al, 1995).

Walaupun tidak ada perubahan bermakna pada pola napas, usaha inspirasi juga turun secara bermakna (p<0.05) dengan FT (3 L/menit) dibandingkan PT (-2 cmH2) pada pasien ARDS tanpa COPD yang diventilasi mekanis dengan napas spontan dan CPAP, PTP dan WOB turun 27% dan 24% pada napas spontan, 15% dan 14% pada CPAP (Polese et al, 1995). Pada penelitian pengaruh FT dan PT pada WOB dan PTP pasien CPAP diperoleh hasil yaitu FT lebih superior mengurangi WOB (p<0.01 pada  ventilator puritan bennet 7200e dan hamilton veolar) dan PTP (p<0.05 pada ventilator puritan bennet 7200e dan hamilton veolar) dibandingkan PT (Branson et al, 1994).

PTP pada pasien PSV dengan sensitivitas FT 2 L/menit adalah 0.136+-0.064 dibandingkan PTP 0.161+-0.045 pada PT -1 cmH2. Tetapi perbedaan PTP menjadi tidak bermakna pada FT 3 L/menit yaitu 0.161+-0.086 bila dibandingkan dengan PTP PT -1 cmH20 yaitu 0.161+-0.045. Terdapat perbedaan bermakna pada usaha napas pasien pada tiap metoda trigger (p<0.01). Tetapi sensitifitas terhadap usaha inspirasi sangat tinggi dan PTP sangat kecil pada PT -0.5 cmH20 (p<0.05) tetapi trigger yang sangat sensitif akan mengganggu interaksi pasien-ventilator karena sering terjadi autotriggering (Goulet et al, 1997; Sassoon et al, 1995).

Dua ventilator yang berbeda akan menghasilkan efek berlainan dengan pengaturan trigger yang sama. Karakteristik tersebut terlihat pada ventilator puritan bennet 7200e dan siemens SV 300 menggunakan model paru mekanis dengan mode CPAP. Pada puritan bennet 7200e, PT ditandai oleh kurangnya deliveri flow setelah triggering sehingga PTP lebih tinggi dibandingkan dengan FT tetapi PTP menjadi sama bila diberikan level PS 5 cmH2O. Pada Siemens SV 300, FT dan PT menghasilkan PTP yang sama. Total PTP lebih kecil pada Siemens SV 300 tetapi bila PS diberikan pada puritan bennet maka PTP hasilnya menjadi sama (Sassoon et al, 1995).  Pada siemens SV 300 ditemukan bahwa pada PSV dengan PT (-1 cmH2O) dan FT (0.7-2 L/menit), pada level PS yang menghasilkan WOB yang sama, efek terhadap respirasi, ventilasi dan parameter weaning tidak berbeda secara bermakna (Tütüncü et al, 1997).

.

Efek penggunaan PT dan FT terhadap usaha inspirasi dan WOB telah banyak diteliti, tetapi bagaimana penilaian subyektif pasien terhadap perbedaan trigger tersebut tidak banyak diketahui. Dari penelitian Barrera dan kawan-kawan diperoleh hasil bahwa 12 dari 14 pasien PSV dengan berbagai penyebab gagal napas merasa nyaman dengan FT  3 L/menit dan flow dasar 10 L/menit disertai penurunan PTP dan WOB (p<0.01) dibandingkan sistem trigger yang tidak diteliti tingkat kenyamanannya. Sementara 2 pasien lainnya menyatakan tidak merasakan perubahan. Dikatakan bahwa FT memberi nilai lebih pada PSV karena FT menambah kenyamanan bernapas dan mengurangi besarnya usaha inspirasi dan TD.  (Barerra et al, 1999)

 

Faktor yang berhubungan dengan ventilator terdiri dari 3 variabel yaitu (1) variabel trigger yang mengawali deliveri gas, (2) variabel untuk mengontrol deliveri gas selama inspirasi, (3)variabel cycle-off untuk mengakhiri deliveri gas dan memulai ekshalasi.

 

Salah satu alasan umum penggunaan ventilasi mekanis adalah untuk menurunkan WOB pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut sering digunakan pelumpuh otot yang menyebabkan pasien bernapas terkontrol. Ventilator bisa memberikan bantuan napas secara total maupun parsial. Pada bantuan napas secara total ventilator menggantikan semua tugas otot respirasi sehingga tidak ada interaksi pasien dengan ventilator. Dengan bantuan napas parsial terjadi interaksi antara pasien dengan ventilator untuk mengurangi kerja otot respirasi. Pelumpuh otot sendiri menimbulkan banyak efek samping yang tidak diinginkan sehingga saat ini lebih banyak digunakan mode ventilasi assisted.

Tidak mudah untuk mengetahui level ideal bantuan napas untuk menurunkan penggunaan otot respirasi selama ventilasi mekanis. Saat ini pengukuran yang digunakan untuk menilai usaha napas pasien adalah inspiratory pressure time product (PTP) yang mengukur perubahan tekanan intratorakal yang berkaitan dengan jumlah oksigen yang dikonsumsi untuk bernapas. Pada pasien yang mengalami kegagalan weaning dari ventilasi mekanis, memiliki PTP rata-rata 388 cmH2O.s/menit, sedangkan pada subyek yang sehat adalah 94cmH2O.s/menit. Dengan memilih setting ventilasi mekanis assisted yang sesuai maka PTP bisa dikurangi sampai kisaran normal (Tobin et al, 2001)

Penelitian 200 pasien dengan pemakaian ventilator jangka panjang didapatkan hasil bahwa hanya 3 dari 19 (16%) pasien dengan trigger asinkroni yang bisa lepas dari bantuan ventilator, sementara 57% pasien tanpa trigger asinkroni bisa lepas dari ventilator dalam waktu yang lebih singkat (Chao DC et al, 1997). Untuk mengurangi kerja otot respirasi secara efektif maka ventilator harus bekerja secara sinkron dengan ritme pernapasan pasien. Hubungan antara ritme pasien dan ventilator sangat rumit, masalah bisa muncul dari berbagai aspek siklus respirasi yaitu onset trigger ventilator, waktu berhentinya inspirasi setelah trigger, perubahan dari inspirasi ke ekspirasi dan akhir ekspirasi.

Sinkronisasi interaksi pasien-ventilator sangat penting untuk mencegah pembebanan otot respirasi akibat “fighting” ventilator, pemberian sedasi, pemakaian ventilator dalam waktu lama, gagal weaning dan lama rawat inap di ICU. Interaksi pasien-ventilator yang sinkron akan menurunkan sensasi tidak nyaman akibat dispnea, mencegah hipokapnia dan meningkatkan periode napas saat tidur (Ramar et al, 2005)

 

PSV adalah mode ventilasi dimana tiap usaha napas pasien dibantu oleh ventilator dengan tekanan positif sampai mencapai nilai tekanan yang telah diatur. Inspirasi berakhir bila aliran udara puncak (peak inspiratory flow) mencapai batas minimum atau mencapai prosentase aliran udara awal. Secara sederhana bisa dikatakan bahwa PSV adalah mode ventilasi yang ditrigger oleh pasien (patient triggered), dibatasi oleh pressure (pressure limited) dan diakhiri sesuai batas minimum aliran udara yang telah ditetapkan (flow cycled). PSV membuat pasien mampu mengatur sendiri frekwensi napas, waktu bantuan inspirasi dan bisa berinteraksi dengan tekanan ventilator untuk menentukan aliran inspirasi dan volume tidalnya (Tobin MJ, 2006).

Dalam penyebutannya PSV sering disamakan dengan CPAP. CPAP adalah mode ventilasi dimana ventilator memberikan tekanan konstan pada jalan napas selama siklus pernapasan. CPAP adalah mode tanpa bantuan (unassisted). Literatur sendiri sering menyebut PSV sebagai inspiratory assist (IA), inspiratory pressure support (IPS), spontaneous pressure support (SPS) dan inspiratory flow assist (IFA). Sesuai dengan definisi pernapasan spontan dan mandatori, semua pernapasan PSV adalah spontan. Hanya saja karena tekanan inspirasi lebih besar dari tekanan dasar (baseline) maka pola napas PSV disebut supported (dibantu). Perbedaan antara pernapasan spontan dan dibantu adalah pada yang pertama tekanan inspirasi sama dengan tekanan dasar, pada yang kedua tekanan inspirasi lebih besar dari tekanan dasar (Chatbburn RL, 2007). Oleh karena itu PSV bisa diklasifikasikan sebagai tekanan terkontrol (tekanannya konstan); PT, FT atau volume trigger; inspirasi dibatasi oleh tekanan (pressure limited) dan ekspirasi dipicu oleh flow (flow cycled).

Cara sederhana untuk menentukan level pressure support yang optimal adalah mengatur level PS sampai didapatkan frekwensi napas yang perlahan dan teratur. Yang kedua menggunakan jumlah volume tidal ketika pasien masih diventilasi dengan  mode SIMV. Dua cara penentuan level PS itu disebut maximum PSV ( PSVmax) (Macintyre NR, 1986). Metode lain adalah dengan cara menentukan level PS yang menghasilkan WOB paling rendah (Banner et al, 1991) Cara lain adalah dengan mengukur transdiaphragmatic pressure (Pdi) sampai diperoleh level PS optimal yang menghasilkan Pdi paling rendah (Kimura et al, 1991)

Level pressure support (PS) yang ditingkatkan secara progresif akan menurunkan WOB dan pola ventilasi yang optimal menjadi lebih perlahan dan dalam. Frekwensi napas yang menunjukkan pengurangan optimal kerja otot respirasi yang direkomendasikan adalah 16-30 kali permenit (Tobin MJ, 2001). Kenyamanan pasien PSV dengan berbagai penyakit yang dinilai dengan VAS dan skala BORG ternyata mengikuti pola huruf U (p<0.027) dimana pada level PS yang sangat rendah (0 cmH2O) atau sangat tinggi (30 cmH2O) maka akan membuat pasien merasa semakin tidak nyaman. Tetapi pada level PS yang cenderung rendah (p<0.023) akan semakin mengurangi terjadinya trigger yang tidak efektif (Vittaca et al, 2004)

Faktor mekanis lain yang mempengaruhi pola ventilasi dan kenyamanan pasien adalah hubungan antara waktu-ketegangan-kepanjangan dinding dada dan otot respirasi, aktifitas reseptor intrapulmoner keregangan, iritasi atau infiltrasi yang dimediasi vagal. Kenyamanan yang optimal dan sinkroni antara pasien dan ventilator tergantung pada interaksi yang sesuai antara pernapasan mekanis dan faktor-faktor tersebut (Macintyre NR, 1986).

Pada penelitian tentang kenyamanan pasien yang diventilasi mekanis ditemukan bahwa pada pasien terintubasi yang keadaan umumnya telah membaik dan sedasinya telah dikurangi merasa lebih nyaman dengan mode PSV dibandingkan volume controlled-continuous mandatory ventilation (VC-CMV). Tetapi tingkat bantuan ventilator nampaknya juga menentukan kenyamanan pasien sehingga pada pasien yang memerlukan level bantuan yang tinggi untuk mencapai tidal volume yang dibutuhkan tetap akan merasa lebih nyaman dengan VC-CMV, jadi mekanika sistem respirasi tetap mempengaruhi persepsi nyaman (Betensley et al, 2008).

Level PSV (pressure support) pada pasien gagal napas tanpa COPD berdampak pada pola kerja otot respirasi. Bila level bantuan diturunkan kurang dari atau sama dengan 10cmH2O otot inspirasi akan aktif selama triggering, post triggering dan ekspirasi. Jadi agar terjadi kerja otot respirasi yang homogen maka bantuan tekanan diatas 10cmH2O perlu diberikan untuk ekspansi otot thoraco-abdominal yang sinkron. Tetapi level bantuan dari 5cmH2O sampai 25cmH2O tidak mempengaruhi ventilasi semenit karena frekwensi napas berkurang dan tidal volume meningkat bila level bantuan ditingkatkan dan usaha napas yang dibutuhkan untuk mentigger ventilator juga tidak tergantung pada level bantuan (Tokioka et al, 1989; Aliverti et al, 2006).

Komponen penting pada pernapasan PSV adalah trigger, inspiratory rise time (IRS) terhadap tekanan, limit dan variable cycle. Kecepatan inspirasi mencapai tekanan puncak yang telah diatur pada ventilator disebut  IRS. Pada beberapa ventilator IRS telah ditetapkan nilainya, tetapi sebagian ventilator mengijinkan klinisi untuk melambatkan atau mempercepat IRS. Bila IRS terlalu cepat maka limit tekanan akan tercapai dengan cepat dan bisa menyebabkan pergantian siklus inspirasi ke ekspirasi dini yang mengganggu sinkronitas pasien-ventilator. Bila terlalu lambat maka WOB pasien akan meningkat (Macintyre et al, 2009). Ventilator Hamilton Galileo menyediakan IRS yang bisa ditetapkan antara 50 dan 200msec  dan di ICU RS Dr Sardjito IRS biasanya IRS diatur pada 50msec sesuai dengan pengaturan standar pada ventilator tersebut.

Variabel cycling (pergantian dari inspirasi ke ekspirasi) PSV adalah flow. Dua skema yang digunakan biasanya prosentase dari aliran udara puncak (initial peak flow) atau aliran udara terakhir yang telah ditetapkan (set terminal flow), pada beberapa ventilator disebut sebagai expiratory trigger sensitivity (ETS) yang biasanya diatur pada 25% aliran udara puncak. Idealnya inspirasi PSV berakhir ketika usaha inspirasi pasien telah berhenti. Tetapi tidak ada hubungan otomatis antara akhir usaha inspirasi pasien dan akhir siklus ventilator, sehingga interaksi pasien-ventilator sering tidak sinkron dan WOB meningkat. Pada penelitian mengenai ETS pada pasien COPD didapatkan data bahwa pengaturan ETS yang lebih tinggi dari 25% akan menurunkan durasi inspirasi oleh ventilator dan mengurangi kejadian keterlambatan cycling tanpa menambah cycling prematur, mengurangi PEEPi, memperbaiki sensitivitas trigger ventilator, menurunkan usaha inspirasi dan jumlah inspirasi tanpa trigger (Tassaux et al, 2005; Tokioka et al, 2000). Tidal volume akan turun, frekwensi napas dan WOB akan meningkat bila ETS diatur lebih dari 35% (Tokioka et al, 2001).Ventilator Hamilton Galileo menyediakan variabel cycling dengan flow  yang bisa diatur dari 10% sampai 40% dari initial peak flow. Di RS Dr Sardjito ETS biasanya ditetapkan sebesar 25% sesuai dengan pengaturan standar ventilator tersebut.

Untuk keamanan pemakaian PSV tetap ada variabel cycling lain yang ditetapkan yaitu pressure dan time (waktu). Selama PSV waktu inspirasi yang diijinkan paling lama adalah 3 detik. Hal tersebut akan mencegah waktu inspirasi yang panjang bila kriteria cycling flow yang rendah digunakan (misalnya 5 L/menit) pada saat terjadi kebocoran gas. Cycling juga bisa terjadi bila tekanan melebihi yang telah ditetapkan (lebih dari 1.5 cmH2O diatas tekanan puncak) atau alarm tekanan maksimal berbunyi.

 

A.1 Sistem Kontrol Pernapasan Spontan

Sistem kontrol pernapasan spontan terdiri dari 4 komponen yaitu: (1) pusat kontrol, (2) saraf penghubung, (3) pompa ventilasi dan otot pernapasan atas, (4) sensor kemoreseptor dan mekanoreseptor. Pusat kontrol terletak di batang otak, dan setelah mengolah informasi oleh sensor dan korteks serebral (yang menyampaikan gerakan sadar yaitu berbicara, menyanyi dan tertawa), mentransmisikan informasi ke ponpa ventilasi, menyebabkan otot respirasi berkontraksi dan menimbulkan tekanan (muscular pressure/Pmus). Pmus mencerminkan output intensitas neural dari pusat kontrol dan Pmus dilakukan untuk melawan sifat recoil elastis sistem respirasi (Pel) dan tekanan resistif (Pres) (MacIntyre et al, 2009).

Selain menimbulkan Pmus,  pusat kontrol juga mengatur frekwensi neural (f_n), waktu inspirasi (T_IN) dan waktu ekspirasi neural (Te_N). Pmus menghasilkan tidal volume (V_T) tiap pernapasan dan bila dikalikan dengan frekwensi napas akan menghasilkan ventilasi semenit (V_E). Output pusat kontrol ke otot respirasi terkoordinasi dengan output ke saluran napas atas. Sensor ditransmisikan ke pusat kontrol melalui berbagai cara yaitu kemoreseptor yang terletak pada badan karotis dan batang otak, mekanoreseptor yang terletak di paru-paru, dinding dada dan jalan napas bagian atas. Kemoreseptor bekerja akibat perubahan pada pH, PaCO₂ dan PaO₂. Sedangkan yang mempengaruhi mekanoreseptor adalah perubahan pada inflasi paru, pressure, aliran udara paru, kongesti cairan dalam paru, iritasi jalan napas, perubahan panjangnya otot dan beban otot respirasi (MacIntire et al, 2009).

 

A.2 Rumus Gerakan Sistem Respirasi

Selama ventilasi spontan, Pmus diperlukan untuk melawan Pel, Pres dan kelembaman sistem respirasi. Karena kelembaman sistem respirasi bisa diabaikan maka rumus gerakannya menjadi: Pmus = Pel + Pres. Karena Pel adalah hasil dari elastan sistem repirasi (Ers) dan volume (V) diatas functional residual capacity (FRC) pasif dan Pres adalah hasil dari resistensi sistem respirasi (Rrs) dan flow/aliran napas (V), maka bisa disubstitusikan komponen untuk Pel dan Pres bila terdapat positive  end expiratory pressure intrinsik (PEEPi) menjadi Pmus =(Ers x V) + (Rrs x V) + PEEPi.

Pada pasien dengan yang bernapas spontan dengan ventilasi mekanis, tekanan yang diberikan ventilator (P_AW) ditambahkan pada Pmus (Tobin MJ, 2006; MacIntyre et al, 2009).

 

P_AW +  Pmus = =(Ers x V) + (Rrs x V) + PEEPi  (1)

P_AW =  (Ers x V) + (Rrs x V) + PEEPi  – Pmus    (2)

 

Persamaan diatas memiliki 2 fungsi pada ventilasi mekanis: (1) untuk mengukur parameter mekanika paru yaitu komplian dan resistensi dari informasi tekanan, flow dan volume, dan (2) memprediksi tekanan, volume, dan flow dari nilai resistensi dan komplian tersebut (Chatburn RL, 2007). Dengan demikian pada bantuan ventilasi parsial dengan ventilator, ventilator memberikan dorongan tekanan positif (P_AW) dan pasien menarik napas (– Pmus) dan kedua tenaga tersebut dikeluarkan untuk mengatasi Ers, Rrs dan PEEPi.  Setting  ventilator akan mempengaruhi interaksi pasien dengan ventilator terutama pada pasien yang bernapas parsial misalnya dengan pressure support ventilation (PSV). Interaksi tersebut tergantung pada (i) respon ventilator (yaitu P_AW) terhadap usaha napas pasien (yaitu Pmus) dan (ii) respon pasien terhadap napas yang diberikan ventilator (Kondili et al, 2003).

 

 

Fungsi jaringan rawan adalah sebagai jaringan penyokong yang lentur. Sama seperti jaringan ikat, jaringan rawan terdiri dari kondrosit (sel rawan), serabut, dan substansi dasar yang kaya akan proteoglikan dan glikoprotein. Substansi intersel yang banyak jumlahnya disebut matriks rawan, sedangkan rongga-rongga tempat sel rawan disebut lakuna. Rawan tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Rawan memperoleh makanan secara difusi dari kapiler dalam jaringan ikat di sekelilingnya (Adelberg, 1996).

• Rawan hialin.

Jenis ini paling banyak dijumpai, terutama pada saluran pernafasan (larink, trakhea, bronkus), ujung ventral rusuk, dan pada permukaan persendian tulang. Dalam keadaan segar, rawan hialin berwarna kebiru-biruan dan tembus cahaya atau hialin. Rawan ini diselaputi oleh jaringan ikat yang disebut perikondrium. Bagian yang dekat pada rawan mengandung banyak kondroblas yang berperan dalam pertumbuhan aposisi dari rawan. Rawan hialin tumbuh sebagai hasil pembelahan kondrosit di bagian tengah rawan yang disebut tumbuh interstitial (Hentges, 1995).

Kondroblas dan kondrosit dari rawan yang sedang tumbuh memperlihatkan nukleolus yang jelas, sitoplasma yang basofilik dengan retikulum endoplasmik kasar yang banyak, dan alat golgi yang menonjol. Komponen utama matriks yang amorf pada rawan hialin adalah glikosaminoglikan, terdiri dari 2 golongan utama: asam hialuronat dan sejenis proteoglikan. Komponen serabut dari matriksnya adalah serabut kolagen yang membangun 40% dari berat kering rawan hialin (Adelberg, 1996).

• Rawan elastin.

Rawan ini dapat dijumpai di daun telinga dan epiglottis, yang dalam keadaan segar berwarna kekuning-kuningan. Matriksnya selain mengandung serabut kolagen, juga mengandung banyak sekali serabut elastin. Rawan elastin mempunyai perikondrium (Hentges 1995)

• Rawan serabut.

Jenis ini dapat ditemukan di diskus intervertebralis, simfisis pubis, dan pada perlekatan ligamen dengan tulang. Dibandingkan dengan dua jenis rawan lainnya, rawan serabut relatif mempunyai matriks yang banyak sekali jumlahnya dan mengandung banyak sekali serabut kolagen jenis I. Rawan ini tidak mempunyai perikondrium (Junqueira, 1992).

 

 

Lapisan lendir trakhea seperti halnya pada bronkus dan bronkeolus dilengkapi dengan sel-sel epitel yang mempunyai bulu getar (silia) dan sel yang tidak bersilia yang aktif menghasilkan lendir yang mengandung enzim-enzim proteolitik dan bahan surfaktan. Selain itu sel epitel trakhea termasuk dalam sel epitelium berlapis banyak semu (psedudastratifien epithelium). Hal ini dapat dilihat dari susunan epitel sel trakhea yang merupakan sel epitel bertingkat kolumnar bersilia, dengan lamina basal sangat tebal.

Apabila terdapat partikel udara yang masuk ke dalam saluran pernafasan maka tubuh akan mengalami proses penyaringan. Partikel besar dengan diameter 3,7-7,0 mikron akan tertahan di dalam rongga hidung dan trakhea bagian atas sedangkan partikel kecil dengan diameter 0,091-1,100 mikron akan tertahan di sepanjang saluran pernapasan dan paru-paru. Namun demikian, partikel sangat kecil seperti virus, sebagian, besar bakteri, spora, dan jamur mampu menembus sistem tersebut dan masuk ke dalam sistem pernapasan yang lebih dalam.

Penyaringan ini juga menunjukkan bahwa sel epitel trakhea lebih mudah terinfeksi dibandingkan sel epitel pada bagian lain saluran pernafasan. Oleh karenanya sel epitel pada trakhea merupakan bagain dari sistem kekebalan primer (vili-vili bulu getar dan silia trakhea) yang sangat berperan sebagai pertahanan awal atau penjaga pintu gerbang masuknya agen asing.

Dalam epitel trakhea bagian atas, sel-sel bersilia meliputi sekitar 30% dari populasi total sel, sel goblet 28%, dan sel basal 29%. Dari trakhea bagian atas ke bawah terdapat peningkatan persentase sel-sel bersilia dan penurunan jumlah sel goblet dan sel basal (Bloom&Fawcett, 2002).

 

Batang tenggorokan atau trakhea terletak di daerah leher didepan kerongkongan. Batang tenggorokkan berbentuk pipa dengan panjang 10 cm. dinding trakhea terdiri atas 3 lapisan, lapisan dalam berupa epithel bersilia dan berlendir. Lapisan tengah tersusun atas cincin tulang rawan dan berotot polos. lapisan luar tersusun atas jaringan ikat. Cincin tulang rawan berfungsi untuk mempertahankan bentuk pipa dari batang tenggorokkan, sedangkan selaput lendir yang sel-selnya berambut getar berfungsi menolak debu dan benda asing yang masuk bersama udara pernapasan. Akibat tolakan secara paksa tersebut kita akan batuk atau bersin (Price SA, 2005)

 

Paparan formaldehid kronik dapat menyebabkan kanker (Huff, 2001). United States Agency for Toxic Substances and Disease Registry (1999) menggolongkan formaldehid sebagai bahan karsinogen untuk manusia. Formaldehid merupakan xenobiotic yang dapat bersifat karsinogen bagi tubuh melalui paparan hirupan maupun paparan telanan (WHO, 1989).

Xenobiotic merupakan senyawa asing bagi tubuh. Secara sistemik akan dimetabolisme dalam hati dan diekskresikan ke luar tubuh melalui 2 fase reaksi perubahan yaitu hidroksilasi dan konjugasi. Reaksi hidroksilasi mengubah xenobiotic menjadi derivat xenobiotic terhidroksilasi yang lebih mudah larut air dengan dikatalisis oleh kelompok enzim monooksigenase atau sitokrom P450. Selanjutnya derivat xenobiotic terhidroksilasi hasil metabolisme fase I akan terkonjugasi dengan molekul asam glukuronat dan glutation (GSH S-transferase) untuk kemudian diekskresikan bersama urin atau getah empedu (WHO, 1989).

Apabila kedua fase reaksi metabolisme xenobiotic tersebut terganggu, maka xenobiotic tadi tidak dapat diekskresikan ke luar tubuh dan akan tertahan dalam jaringan adiposa. Xenobiotic ini akan menjadi senyawa xenobiotic reaktif yang berikatan secara kovalen dengan makromolekul sel, meliputi DNA, RNA dan protein. Senyawa ini akan menyebabkan cedera sel (kerusakan DNA). Cedera ini akan diperbaiki dengan mekanisme apoptosis dan reparasi DNA. Apabila cederanya mengenai gen supresor tumor p53, maka akan menyebabkan mutasi struktur DNA yang diturunkan dan akan terjadi disfungsi gen-gen bersangkutan menyebabkan penyimpangan pertumbuhan sel normal menjadi sel kanker (WHO, 1989).

Menurut Monticello et al. (1996), dan Kerns et al. (1983), paparan formaldehid dalam jangka waktu lama (kronik) menyebabkan tumor hidung pada tikus. Nolodewo et al. (2007), melaporkan bahwa individu yang terpapar formaldehid mempunyai kemungkinan 16 kali lebih besar untuk menderita kanker nasofaring daripada individu yang tidak terpapar.

Selain dapat menyebabkan kanker, paparan kronik formaldehid juga dapat menyebabkan gangguan sistem reproduksi. Data dari Reproductive and Development Toxycants (1991) menyebutkan bahwa 30 bahan kimia (termasuk formaldehid) dapat mempengaruhi sistem reproduksi manusia, seperti gangguan menstruasi. Penelitian pada binatang yang pernah dilakukan juga membuktikan adanya gangguan pada spermatogenesis (ASTDR, 1999).

 

Formaldehid, baik dalam bentuk uap maupun larutan mempunyai efek yang besar terhadap kesehatan manusia. Formaldehid dapat menyebabkan iritasi lokal pada membran mukosa, termasuk mata, hidung, dan saluran pernapasan atas. Jika formaldehid mengenai kulit maka dapat menyebabakan iritasi dan dermatitis alergi. Sedangkan bila tertelan dapat menyebabakn iritasi saluran pencernaan (ATSDR, 1999).

Banyak penelitian mengenai efek formaldehid terhadap kesehatan manusia. Misalnya, paparan formaldehid (1-3 ppm) menyebabkan iritasi pada mata dan saluran pernapasan atas (Weber-Tschopp et al., 1977; Kulle et al., 1987). Kebanyakan orang tidak bisa mentoleransi terhadap paparan yang lebih dari 5 ppm; diatas 10-20 ppm menyebabkan gejala yang memburuk dan terjadi pernapasan pendek (Feinman, 1988). Pada konsentrasi yang rendah, formaldehid sudah memberikan efek yang mengganggu kesehatan manusia. Sudah dapat dipastikan bahwa jika konsentrasi paparan formaldehid tersebut tinggi maka akan menimbulkan efek yang lebih hebat lagi bagi manusia. Konsentrasi yang tinggi dari formaldehid menyebabkan obstruksi hidung, edema paru, dyspnea, dan dada terasa sesak (Porter, 1975; Solomon & Cochrane, 1984).

Penelitian yang dilakukan Weber-Tschopp et al. (1977), dimana 33 subjeknya diberikan paparan formaldehid antara 0,03-3,2 ppm selama 35 menit didapatkan hasil pada konsentrasi 1,2 ppm menyebabkan iritasi mata dan hidung, konsentrasi 1,7 ppm frekuensi mengedip menjadi sering, dan konsentrasi 2,1 ppm menyebabkan iritasi tenggorokan.

Berikut ini adalah gejala yang ditemukan akibat terpapar formaldehid akut (ATSDR, 1999) :

1. CNS, gejalanya adalah malaise, sakit kepala, gelisah, mudah marah, kelemahan ketrampilan, gangguan memori dan keseimbangan.
2. Respirasi, gejalanya adalah iritasi hidung dan tenggorokan, batuk, nyeri dada, napas pendek, dan wheezing. Konsentrasi yang tinggi menyebabkan inflamasi pada saluran pernapasan bawah.
3. Metabolisme, adanya akumulasi dari asam format dalam tubuh menyebabkan ketidakseimbangan asam-basa dan menyebabkan ketidakseimbangan tekanan osmotik akibat absorpsi metanol.
4. Sistem imun, pada orang yang sensitif jika terjadi inhalasi dan kontak kulit dapat menyebabkan iritasi kulit, reaksi asma, dan reaksi anafilaksis.
5. Gastrointestinal, tertelannya larutan formaldehid dapat menyebabkan cedera esofagus dan lambung (karena formaldehid bersifat korosif). Mual, muntah, diare, nyeri abdomen, dan ulserasi dan perforasi orofaring, epiglotis, dan esofagus.
6. Mata, pada konsentrasi rendah menyebabakan iritasi mata yang dapat berkurang dalam beberapa menit setelah terpapar. Terkena larutan formaldehid pada mata menyebabkan ulserasi kornea, permukaan mata menjadi kotor, kematian sel-sel permukaan mata, perforasi, dan bahkan kehilangan penglihatan secara permanen.
7. Kulit, menyebabkan iritasi kulit dan kulit terbakar. Pada orang yang sensitif, paparan formaldehid yang rendah pun dapat menyebabkan dermatitis.

 

Formaldehid merupakan salah satu bahan kimia yang banyak diteliti saat ini karena toksisitasnya mempengaruhi kesehatan manusia. Toksisitas yang dihasilkan formaldehid bergantung dengan jenis formaldehid. Terdapat berbagai jenis formaldehid, yaitu jenis hirupan berbentuk uap dan jenis telanan berupa pengawet/komponen minuman atau makanan (National Academy of Sciences, 2007).

Toksisitas formaldehid dapat melalui hirupan maupun telanan. Paparan formaldehid yang paling banyak terjadi adalah paparan yang melalui hirupan (Kulle, 1993). Paparan hirupan formaldehid dapat menyebabkan iritasi lokal pada membran mukosa, termasuk mata, hidung, dan saluran pernapasan atas (Zwart et al., 1988; Gardner et al., 1993). Paparan hirupan formaldehid yang lebih tinggi dapat menyebabkan inflamasi saluran pernapasan bawah, inflamasi bronkus, peradangan paru-paru, dan akumulasi cairan dalam paru-paru (ATSDR, 1999).

Selain melalui paparan hirupan, formaldehid juga bisa menjadi toksik akibat paparan telanan. Apabila formaldehid tertelan maka menyebabkan iritasi pada saluran pencernaan karena formaldehid bersifat korosif terhadap saluran pencernaan, biasanya terjadi pada esofagus. Kline (1925) melaporkan bahwa menelan formaldehid (konsentrasi larutan 89 ml) dapat menyebabkan kematian, sedangkan menurut ATSDR (1999), menelan larutan formaldehid sebanyak 30 ml (mengandung 37% formaldehid) dapat menyebabkan kematian pada orang dewasa.

Faktor utama yang mempengaruhi toksisitas formaldehid adalah jalur masuk ke dalam tubuh, jangka waktu, dan frekuensi pemaparan. Efek toksik yang muncul adalah akibat dari formaldehid mencapai tempat yang sesuai dalam tubuh pada konsentrasi dan lama waktu yang cukup untuk menghasilkan manifestasi toksik. Reaksi dari masing-masing individu berbeda terhadap pemaparan formaldehid, karena diantara individu tersebut ada yang sensitif dan tidak (National Academy of Sciences, 2007).

Adanya konsentrasi formaldehid di atas Nilai Ambang Batas (NAB) dapat menimbulkan efek terhadap kesehatan. NAB atau Threshold Limit Value (TLV) adalah konsentrasi zat-zat kimia di udara yang menggambarkan suatu kondisi dimana hampir semua yang terpapar berulang kali, hari demi hari tidak menimbulkan efek yang merugikan. NAB digunakan sebagai pedoman dalam pengendalian bahaya-bahaya kesehatan (Naria, 2004).

Secara detail NAB terbagi atas 3 kategori (Kusnoputranto, 1995). Pertama adalah Threshold Limit Value-Time Weight Average (TLV-TWA), yaitu konsentrasi rata-rata untuk 8 jam kerja normal dan 40 jam seminggu, dimana hampir seluruh yang terpapar berulang-ulang, hari demi hari tanpa timbulnya gangguan yang merugikan. Kedua, Threshold Limit Value-Short Term Exposure Limit (TLV-STEL), yaitu konsentrasi dimana orang dapat terpapar terus-menerus untuk jangka pendek yaitu 15 menit, tanpa mendapat gangguan berupa iritasi, kerusakan jaringan yang menahun dan irreversible dimana dapat meningkatkan kecelakaan atau mengurangi efisiensi. Dan yang ketiga adalah Threshold Limit Value-Ceiling (TLV-C) yaitu konsentrasi yang tidak boleh dilampaui setiap saat.

Terdapat perbedaan mengenai nilai ambang batas (NAB) formaldehid. Banyak organisasi yang mempunyai nilai spesifik tersendiri dari NAB formaldehid seperti American Conference of Govermental Industrial Hygienists (ACGIH), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), National Aeronautics and Space Administration (NASA), Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), Occupational Safety and Health Administration (OSHA), dan National Research Council (NRC). Untuk lebih jelasnya mengenai NAB formaldehid dapat dilihat pada tabel 3 (National Academy of Sciences, 2007).

Di Indonesia, berdasarkan Surat Edaran Menteri Tenaga Kerja Transmigrasi dan Koperasi No. SE-02/Men/1978 nilai ambang batas (NAB) formaldehid adalah 2 ppm (nilai KTD). Nilai KTD berarti kadar tertinggi yang diperkenankan atau disebut ceiling. Menurut ASHARE (American Society For Healting, Refrigerating and Air-Conditioning Enginer) untuk indoor air quality adalah 0,1 ppm untuk 8 jam kerja (TLV-TWA) dan 0,1 ppm (TLV-C). OSHA, untuk TLV-TWA adalah 3 ppm dan TLV-C adalah 5 ppm. NIOSH, untuk     TLV-TWA adalah 0,016 ppm dan TLV-C adalah 0,1 ppm. Dan menurut ACGIH, untuk TLV-C adalah 0,3 ppm, sedangkan NIB untuk TLV-C adalah 2 ppm (Naria, 2004).

 

Formaldehid adalah bahan kimia yang ditemukan oleh Butlerov pada tahun 1859, dan telah digunakan secara komersial sejak tahun 1900-an. Dalam perdagangan, umumnya formaldehid berbentuk larutan yang mengandung      30%-56% formaldehid dengan 0,5%-15% metanol yang disebut formalin (Gerberich et al., 1980). Sekitar 30 tahun sejak ditemukannnya formaldehid, bidang kesehatan juga menggunakan formaldehid sebagai disinfektan dan pengawet jaringan atau organ anatomi (Suruda et al., 1993; Bedino, 2004). Dan telah diresmikan sebagai larutan pembalsam sejak tahun 1900 (Plunkett & Barbella, 1977).

Formaldehid sengaja diproduksi manusia untuk memenuhi kebutuhan dalam berbagai bidang, misalnya bidang industri. Secara industri, formaldehid disintesis dari hasil oksidasi katalitik metanol (ATSDR, 1999). Katalis yang paling sering dipakai adalah logam perak atau campuran oksida besi dan molibdenum serta vanadium. Dalam sistem oksida besi (proses Formox), reaksi metanol dan oksigen terjadi pada 250° C dan menghasilkan formaldehid,

 

Formaldehid sebenarnya sudah terdapat dalam tubuh manusia dalam jumlah kecil. Di dalam tubuh, formaldehid dibentuk dari serine, glycine, methione dan coline melalui proses demetilasi dari N^–, O^–, dan S-methyl (IPCS, 2002). Sedangkan formaldehid yang terinhalasi dari luar akan diserap dan mengendap dalam saluran pernapasan karena formaldehid mudah larut dengan air dan sangat reaktif (Heck et al., 1983).

Setelah dibsorbsi formaldehid akan termetabolisme dengan cepat. Ada beberapa cara metabolisme formaldehid (Kallen & Jencks, 1966). Yang pertama melalui one-carbon pool pathway; terjadi biosintesis protein dan asam nukleat melalui reaksi langsung dengan tetrahydrofolate. Cara yang kedua melalui konjugasi glutation dan oksidasi oleh formaldehyde dehidrogenase. Dan cara yang ketiga melalui oksidasi oleh enzim katase peroksisomal. Sebagian dari hasil metabolisme akan didistribusikan ke dalam sel melalui darah dan sebagian lainnya akan dibuang melalui urin dan ketika bernapas dalam bentuk CO₂ (Keefer et al., 1987).

Cara metabolisme formaldehid yang terkenal adalah  melalui konjugasi glutation dan oksidasi oleh formaldehyde dehydrogenase. Melalui paparan hirupan (inhalation), formaldehid mudah bereaksi di lokasi sentuhan (the site of contact) yang kemudian diabsorpsi oleh saluran pernapasan. Sebagian formaldehid yang mengenai mukosa saluran pernapasan akan terhidrasi menjadi methylene glycol dan sebagian lagi tetap menjadi formaldehid bebas. Kedua formaldehid tersebut masuk ke dalam lapisan epitel. Dalam lapisan epitel, formaldehid berikatan dengan glutation menjadi S-hydroxymethylglutathione. Selanjutnya, S-hydroxymethylglutathione dioksidasi menjadi S-formylglutathione oleh formaldehyde dehydrogenase (ADH3). Hidrolisis dari S-formylglutathione menghasilkan asam format dan glutation. Asam format akan dieliminasi melalui urin, feses, dan melalui hembusan napas (CO₂). Adanya glutation dan formaldehyde dehydrogenase (ADH3) di dalam epitel saluran pernapasan mempengaruhi jumlah formaldehid dalam darah. Ketika glutation termetabolisme, formaldehid bebas yang ada dalam sel akan berikatan dengan DNA, RNA, dan protein melalui hubungan silang (cross-linked). Senyawa ini akan menyebabkan cedera sel (TSD, 2008).

Formaldehyde dehydrogenase (ADH3) merupakan pusat metabolisme formaldehid dalam tubuh. S-nitrosoglutathione (GSNO) merupakan bronkodilator dalam tubuh dan reservoir dari aktivitas nitric oxide (NO) (Jensen et al., 1998). Dalam suatu sel, formaldehid muncul karena rangsangan dari Formaldehyde dehydrogenase (ADH3) yang diperantarai oleh reduksi S-nitrosoglutathione (GSNO) (Staab et al., 2008).

 

Formaldehid merupakan aldehid yang sangat reaktif dan tersusun dari unsur-unsur karbon, hidrogen, dan oksida dengan rumus umum CH₂O (Fielder et al., 1981). Formaldehid adalah bahan kimia yang mudah terbakar. Pada suhu normal, formaldehid berbentuk gas tidak berwarna dan mempunyai bau yang sangat tajam sehingga membuat sesak (Budavari et al., 1989). Bau formaldehid sudah dapat terdeteksi pada konsentrasi di bawah 1 ppm. Terdapat perbedaan ambang batas konsentrasi dari bau formaldehid yang dapat terdeteksi. Menurut ATSDR (1999) ambang batasannya adalah antara 0,05-0,5 ppm. Sedangkan menurut Gerberich et al. (1994), berkisar antara 0,06-0,5 ppm.

Formaldehid mudah larut dengan air, alkohol, dan pelarut polar lain, tapi sukar larut apabila dengan larutan non-polar. Metanol atau bahan lain biasanya ditambahkan kedalam larutan formaldehid sebagai stabilitator dalam menghambat polimerasasi. Diatas suhu 150^o C formaldehid akan terdekomposisi menjadi metanol dan karbon dioksida (CO₂). Pada tekanan atmosfer, formaldehid mudah mengalami foto-oksidasi dengan cahaya matahari. Reaksi itu terjadi dengan cepat (WHO, 1989).

Dalam ilmu biologi, formaldehid bisa terhidrasi dengan air, bereaksi dengan hidrogen aktif seperti yang terdapat pada ammonia, amines, amide, thiols, phenols dan nitro-alkanes, dan terkondensasi dengan hidrogen klorida di dalam air menjadi chloromethyl ether (Weiss et al., 1979).

 

Menurut Gronroos dalam Tjiptono (2005) mengatakan bahwa ada enam dimensi yang dapat digunakan untuk mengukur kualitas jasa, yakni : professionalism (profesionalisme), attitudes (sikap), reliability (keandalan). accessibility (kemudahan akses) Recovery (perbaikan) dan Reputation (reputasi).

Lebih lanjut Gasperz (2007) mengemukkan bahwa agar sistem kualitas yang berfokus pada pelanggan dapat efektif, maka penting diperhatikan beberapa dimensi perbaikan kualitas. Beberapa dimensi atau atribut yang harus diperhatikan dalam perbaikan kualitas jasa antara lain :

1. Ketepatan waktu pelayanan

Yaitu hal-hal yang perlu diperhatikan disini berkaitan dengan waktu tunggu dan waktu proses.

1. Akurasi pelayanan

Yaitu berkaitan dengan reliabilitas pelayanan dan bebas kesalahan-kesalahan.

1. Kesopanan dan keramahan dalam memberikan pelayanan

Yaitu bagi petugas yang berinteraksi langsung dengan eksternal, seperti operator telepon, petugas keamanan, pengemudi, staf adiminstrasi, kasir, petugas penerima tamu, perawat, dan lain-lain.

1. Tanggung jawab

Dalam penelitian Juniarsa (2007) mengenai pengukuran kualitas jasa pada layanan asuransi menunjukkan bahwa terdapat beberapa pengukuran kualitas jasa asuransi yang dapat digunakan sebagai acuan dalam penelitian ini, yaitu;

1. Reliability (keterandalan)

Keterandalan yaitu kemampuan perusahaan dalam memberikan pelayanan yang baik, cepat dan tepat kepada nasabahnya serta sesuai dengan pelayanan yang dijanjikan. Dimensi reliability dapat dilihat dari ketepatan melaksanakan janji, dapat dipercaya dan akurasi dalam pencatatan dokumen.

1. Responsiveness (cepat tanggap)

Yaitu kemampuan pihak Asuransi untuk berusaha memberikan bantuan kepada nasabah dan memenuhi pelayanan dengan tepat.

1. Empathy (empati)

Yaitu kemampuan pihak asuransi untuk memberikan perhatian secara individu.

1. Assurance (jaminan)

Yaitu pengetahuan dan keramahan karyawan yang harus dimiliki oleh karyawan asuransi dan kemampuan mereka dalam menawarkan kepercayaan diri kepada nasabah.

1. Tangible (nyata)

Yaitu keberadaan fasilitas-fasilitas fisik, peralatan, karyawan dan alat-alat pendukung yang berwujud dari asuransi dalam memberikan pelayanan kepada nasabah.

 

Klaim adalah tuntutan pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang berhak (untuk memiliki atau mempunyai) atas sesuatu. Ihktisar pertanggungan merupakan hal yang perlu diperhatikan sebelum proses klaim dilakukan oleh penanggung. Sebelum memaproses klaim penanggung perlu mengetahui nilai pertanggungan yang diasuransikan, dalam ikhtisar pertanggungan terdapat datadata tertanggung. Data tersebut menjadi acuan oleh pihak penanggung untuk mengganti kerugian yang diderita.

Perlu diperhatikan lagi adalah ketentuan pasal-pasal dalam polis, isi dalam polis tersebut memuat semua aspek dalam perjanjian asuransi, mulai dari definisi, jaminan kendaraan, pengecualian, pengalihan resiko, kerusakan, ganti keruguian, dan lain-lain. Polis ini sebagai alat bukti tertulis bahwa telah terjadi pertanggungan antara penanggung dengan tertanggung. Di dalam polis tersebut disebutkan bahwa semua ketentuan dan persyaratan tentang pertanggungan yang telah dibuat. Polis mempunyai arti yang besar bagi pihak tertanggung sebab polis itu merupakan bukti yang sempurna tentang apa yang mereka perjanjikan di dalam perjanjian pertanggungan itu. Tanpa polis maka pembuktian akan menjadi sulit dan terbatas. Tertanggung harus memahami isi dalam polis sehingga memudahkan tertanggung untuk memahami pokok asuransi yang harus dilakukan. Hal-hal yang perlu diperhatikan setelah menerima laporan klaim pertanggungan :

1. Nomor polis asuransi
2. Nama tertanggung
3. Alamat tertanggung
4. Masa tertanggung
5. Penggunaan kendaraan
6. Merk dan jenis kendaraan

 

Dalam definisi strategis, Lukman (2009) mengemukakan kualitas pelayanan sebagai: “Segala sesuatu yang memenuhi keinginan atau kebutuhan pelanggan (meeting the needs of customers). Senada dengan pengertian menurut Lukman, Gaspersz (dalam Lukman, 1999) mengemukakan pengertian kualitas baik dari segi konvensional maupun strategis yang pada dasarnya mengacu pada pengertian pokok :

1. Kualitas terdiri dari sejumlah keistimewaan produk, baik keistimewaan langsung maupun keistimewaan atraktif yang memenuhi keinginan pelangan dan dengan demikian memberikan kepuasan atas penggunaan produk.
2. Kualitas terdiri dari segala sesuatu yang bebas dari kekurangan atau kerusakan.

Lebih lanjut, dalam kaitannya dengan pelayanan, Juran (dalam Lukman, 2009) mengemukakan bahwa kualitas adalah menjaga janji agar pihak yang dilayani merasa puas dan diuntungkan. Senada dengan pendapat Juran, Gaspersz (2007) mengemukakan kualitas sebagai berikut :

“Kualitas adalah menjaga janji pelayanan agar pihak yang dilayani merasa puas dan diuntungkan. Meningkatkan kualitas pelayanan merupakan pekerjaan semua orang karena semua orang adalah pelanggan, sedangkan tanggung jawab untuk kualitas pelayanan atau produksi dan pengawasan kualitas tidak dapat didelegasikan kepada satu orang, misalnya staf pada sebuah kantor.”

Dari beberapa pendapat tentang kualitas tersebut di atas, dapat disimpulkan bahwa kualitas adalah segala sesuatu yang berupa sejumlah keistimewaan produk serta terdiri dari segala sesuatu yang bebas dari kekurangan atau kerusakan yang mampu memenuhi keinginan atau kebutuhan pelanggan. Sedangkan apabila dikaitkan dengan pelayanan, maka kualitas pelayanan adalah segala sesuatu yang berupa sejumlah keistmewaan produk serta terdiri dari segala sesuatu yang bebas dari kekurangan atau kerusakan yang mampu memenuhi keinginan atau kebutuhan pelanggan dengan jalan menjaga janji agar pihak yang dilayani merasa puas dan diuntungkan.

 

Ketika peserta mengalami klaim hal yang harus dilakukan adalah segera memberitahukan kepada agen atau langsung kepada perusahaan yang bersangkutan, setelah perusahaan mengetahui langkah yang dilakukan adalah manajemen klaim melakukan proses sesuai ketentuan perusahaan, yaitu vertifikasi klaim secara tepat sesuai dengan ketentuan kontrak asuransi atau polis. Setelah melakukan verifikasi maka baru dapat ditentukan keputusan dari klaim tersebut, apakah klaim akan disetujui, ditunda atau bahkan ditolak (Djoko, 2002).

Klaim bisa disetujui kerena peserta melakukan prosedur sesuai dengan ketentuan perusahaan dan melengkapi semua data yang diperlukan. Klaim bisa ditunda karena ada persyaratan yang kurang oleh peserta, maka departemen klaim akan memberitahukan dan menjelaskan kekurangannya serta meminta kelengkapan informasi tambahan, setelah lengkap klaim bisa dibayarkan. Klaim ditolak terjadi karena ada kesalahan prosedur yang dilakukan oleh peserta, ketidakjujuran nasabah, adanya pengecualian, nasabah terlalu lama mengajukan klaim, pre-existing, dan tidak dibayarnya premi oleh nasabah dalam jangka waktu yang sudah ditentukan  (Djoko, 2002).

Administrasi klaim yang efektif memungkinkan perusahaan asuransi untuk memenuhi kewajiban-kewajiban sesuai dengan kontraknya untuk segera membayar klaim yang sah sesuai dengan apa yang harus dibayarkan, dan membantu memastikan bahwa perusahaan asuransi tidak membayar klaim yang tidak benar atau klaim yang tidak wajar. Dengan menolak klaim-klaim yang tidak sah, departemen klaim melindungi perusahaan, para pemegang polis dan industri asuransi dari penyalahgunaan kontrak asuransi serta membantu mengendalikan biaya asuransi (Sonni, 2005).

 

Industri asuransi baik asuransi kerugian maupun asuransi kesehatan memiliki prinsip-prinsip yang menjadi pedoman bagi seluruh penyelenggaraan kegiatan perasuransian dimanapun berada. Prinsip-prinsip yang terdapat dalam sistem hukum asuransi tersebut antara lain:

1. Insurable Interest (kepentingan yang dipertanggungkan) dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila menderita kerugian keuangan, seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian atau obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini memungkinkan harta benda atau kepentingan untuk diasuransikan. Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti tidak memiliki kepentingan keuntungan atas obyek tersebut, maka pihak tertanggung tidak berhak meneriman ganti rugi.
2. Utmost Good Faith (kejujuran sempurna) adalah pihak tertanggung berkewajiban untuk memberitahukan sejelas-jelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan resiko-resiko yang dijamin maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku:

• Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut;
• Pada saat perpanjangan kontrak asuransi;
• Pada saat terjadi perubahan pada kontak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu.

1. Indemnity adalah Dasar penggantian kerugian dari penanggung kepada tertanggung setinggi-tingginya adalah sebesar kerugian yang sesungguhnya diderita tertanggung dalam arti tidak dibenarkan mencari keuntungan dari ganti rugi asuransi.
2. Subrogation adalah Apabila tertanggung sudah mendapatkan penggantian atas dasar Indemnity, maka si tertanggung tidak berhak lagi memperoleh penggantian dari pihak lain, walaupun jelas ada pihak lain yang bertanggung jawab pula atas kerugian yang dideritanya (Prodjodikoro, 2007)

Penggantian dari pihak lain harus diserahkan pada penanggung yang telah memberikan ganti rugi dimaksud (Pasal 284 KUHD) yaitu;

Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka pihak penanggung akan memberikan ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan pihak tertanggung setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan saat sebelum terjadi kerugian. Dengan demikian pihak tertanggung tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar dari pada kerugian yang diderita (Agus 2005).

Prinsip Subrogasi diatur dalam Pasal 284 Kitab Undang-undang Hukum Dagang yang berbunyi;

“Apabila seorang penanggung telah membayar ganti rugi sepenuhnya kepada tertanggung, maka penanggung akan menggantikan kedudukan tertanggung dalam segala hal untuk menuntut pihak ketiga yang telah menimbulkan kerugian pada tertanggung”.  Dengan kata lain, apabila pihak tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga maka pihak penanggung memberikan ganti kepada pihak tertanggung, akan menggantikan (Agus 2005).

 

Istilah assurantie di Indonesiakan menjadi asuransi. Istilah asuransi lebih banyak dikenal dan dipakai dalam praktek perusahaan pertanggungan sehari-hari. Asuransi adalah Perjanjian. Penegasan bahwa asuransi merupakan suatu perjanjian yang dibuat antar pihak penanggung jawab dengan tertanggungnya, diatur dalam Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD). Seperti dalam pengertian asuransi jiwa, Asuransi merupakan salah satu jenis asuransi umum oleh karenanya dalam asuransi jiwa terkandung pengertian asuransi pada umumnya, walaupun jenis asuransi jiwa berbeda dengan asuransi kerugian, yaitu termasuk kedalam asuransi tak sesungguhnya, biasanya disebut asuransi sejumlah uang atau sommen verzekering (Partadiredja, 2007).

Selanjutnya Undang-undang No. 2 Tahun 1992 tentang usaha Perasuransian memberikan definisi tentang asuransi yang lebih lengkap sebagai berikut:

“Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

Dari definisi diatas dapat dilihat bahwa asuransi ataupun pertanggungan adalah perjanjian atau kontrak antara para pihak yang sepakat. Dimana salah satu pihak bertindak sebagai penanggung jawab terdapat resiko dari suatu potensi kerugian yang diperjanjikan, dan pihak lain bertindak sebagai tertanggung, yang akan menerima ganti rugi sebesar kerugian yang dialaminya, ataupun sebesar nilai yang diperjanjikan

 

 

Preeklampsia dan eklampsia merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang disebabkan langsung oleh kehamilan itu sendiri. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik. Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-gejala Preeklampsia (Cunningham, 1995).

Menurut Mohtar (1995) preeklampsia dan eklampsia merupakan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias, hipertensi, proteinuria dan edema dan kadang-kadang disertai dengan konvulsi sampai koma.

 

• Cara perawatan tali pusat

Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak begitu menentukan  dan  tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Apabila bayi  tidak menangis, maka tali pusat segera dipotong untuk memudahkan  tindakan resusitasipada bayi. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting steril dan ikat dengan pengikat steril. Apabila masih terdapat perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka  tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan dengan alcohol 70% atau iodiom 10% serta dibalut dengan kassa steril, pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap hari atau setiap basah/ kotor. Sebelum memotong tali pusat dipastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik, untuk mencegah terjadinya perdarahan. Membungkus ujung  potongan tali pusat adalah kerja tambahan.(Sarwono  Prawirohardjo, 2001).

Tali pusat merupakan hubungan vital antara ibu dan bayi melalui plasenta. Setelah bayi lahir, tali pusat diikat atau diklem  sekitar 2.5cm dari umbilicus. Tali pusat mengering dan mengerut lebih cepat dan lebih mudah lepas bila dibiarkan terbuka kena udara. Untuk menjamin bahwa tali pusat lepas tanpa kesulitan, perlu untuk menjaganya  agar tetap kering  dan bersih. Setelah mandi ditotol kering.(Rosa M. Sacharin,diambil dari Karya Tulis Ilmiah Aisyah,2008)

Waktu lepasya tali pusat berkisar antara 5-7 hari, tetapi ada juga hingga 2 minggu. Perawatan sangat sederhana yaitu memandikan bayi, gosok tali pusat dengan sabun, keringkan dan bersihkan dengan alcohol 70%.Biarkan dalam keadaan terbuka tanpa pembungkus. Jangan pakaikan bewdak atau dikunyahi  sirih atau bahan tradisional lainnya.Penggunaan antiseptic juga tidak dianjurkan karena mengandung iodium. Pemakaian alcohol dapat digunakan sesudah mandi pagi atau sore.(Eric gultom,2001)

Faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan perawatan tali pusat

1. Usia

Usia adalah umur individu yang terhitung mulai saat berulang tahun. Semakin cukup umur., tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan berkerja.

1. Tingkat Pengetahuan

Pengetahuan adalah hasil dari tau terjadi seseorang melakukan penginderaan suatu objek. Pengetahuan dapat diperoleh dari pengalaman ibu sendiri atau orang lain.

 

 

1. Motivasi

Dengan motivasi, ibu-ibu setelah melahirkan akan lebih cepat dan bersungguh-sungguh untuk melakukan perawatan tali pusat pada bayinya suatu motivasi murni  adalah motivasi yang betul-betul disadari akan pentingnya sesuatu dan dirasakan sebagai suatu kebutuhan

1. Paritas

Paritas adalah status seorang wanita  dengan jumlah anak yang pernah dilahirkan. Paritas mempengaruhi  sikap dan perilaku  ibu didalam merawat bayi. Ibu yang memiliki anak lebih banyak pula, sehingga  pengetahuan tentang perawatan tali pusat  yang diperoleh dari pengalamannya akan bertambah.

1. Sosial Budaya

Reaksi ibu sangat bervariasi tergantung pada kebiasaan dan kebudayaan dan karakteristik personalnya. Begitu pula  dalam perawatan tali pusat pada bayi yang dilakukan ibu setelah melahirkan tergantung pada karakteristik personal dan kebudayaan. Kebudayaan tersalur lewat perilaku manusia.

Faktor-faktor yang mempengaruhi dalam pelepasan tali pusat

1. Perawatan Neonatus

Neonatus adalah bayi baru lahir yang mengalami proses kelahiran harus menyesuaikan diri dari kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstrauterine.

Perawatan neonatus merupakan suatu bentuk pelayanan keperawatan profesional yang ditujukan pada individi 0-4 minggu yang bertujuan supaya individu tersebut bebas dari masalah kesehatan, meliputi pemberian makanan,  mempertahankan kehangatan tubuhn bayi, mencegah kecelakaan, mencegah infeksi terutama pada perawatan tali pusat  dan memberikan imunisasi pada bayi. Tali pusat yang terinfeksi pada bayiakan semakin lama dalam pelepasan dari tubuh bayi.

1. Pemotongan tali pusat

Banyak penelitian yang menyebutkan bahwa efek penjepitan dan pemotongan tali pusat dini dapat mengganggu pemenuhan kebutuhan hemoglobin bayi baru  lahir dengan membatasi jumlah aliran darah ke tubuh bayi baru lahir. Darah sangat penting artinya bagi bayi baru lahir  terutama pada bayi yang premature atau berat lahir rendah bila sebelumnya ada gawat janin, akan mencegah kadar Hb yang rendah atau anemia neonatal pada massa neonatal dini. Waktu pemotongan tali pusat tergantung dari pengalaman seorang ahli kebidanan. Pemotongan denyut nadi tali pusat terhenti dapat dilakukan pada bayi normal, sedangkan untuk bayi gawat (high risk baby) perlu dilakukan pemotongan tali pusat secepat mungkin  agar dapat dilakukan resusitasi sebaik-baiknya. Tali pusat dijepit dengan klem sekitar 5 cm dari pusat bayi dan selanjutnya dilakukan pengekleman yang kedua dengan jarak 3cm dari klem pertama. Pemotongan tali pusat dilakukan diantara kedua alat penjepit tersebut. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan:

• Setelah bayi menangis dengan nyaring, artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
• Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi. Keduanya dilakukan pada bayi yang aterm atau cukup bulan sehingga peningkataan  jumlah darah sekitar 50cc.
• Pengikatan tali pusat

Pengikatan dengan tali kassa dapat terlepas karena ikatan tali kassa tidak dapat mengikuti  pengerutan tali pusat yang sedang mengering, dengan akibat timbulnya perdarahan. Komplikasi infeksi juga didapati pad penggunaan klem plastic, dan kasus-kasus tersebut akan membuat tali pusat semakin lama lepas.

1. Alat penjepit plastik yang khusus dibuat unuk tali pusat dan dapat dibuang kemudian (disposible) dipasang 1 cm dibawah alat penjepit yang sudah dipasang lebih dahulu. Alat penjepit plastic ini tetap member tekanan pada tali pusat, walaupun selei Wharton (Wharton’s jelly) mengkerut dan kemudian dibuang bersama dengan lepasnya tali pusat.
2. Pita dari bahan nilon yang sangat kuat dan yang disimpan dalam bungkus plastik steril diikatkan rangkap pada tali pusat seerat-eratnya sehingga tidak mudah lepas dan terus menekan  tali pusat, walaupun  tali pusat sudah kering. Puta dibuang bersamaan dengan lepasnya tali pusat.
3. Benang diikat kuat dengan ikatan rangkap pada tali pusat. Pengikatan dengan benagng katun steril ini tidak menjamin penekanan yang terus menerus pada tali pusat.Walaupun pada permulaannya ikatan sudah baik tetapi karena tali pusat mengkerut, ikatan menjadi longgar dan mengkin terjadi perdarahan. Untuk mencegah hal yang tidak diinginkan ini harus dilakukan observasi yang berulang-ulang pada waku tertentu selama 48 jam. Perdarahan tidak mungkin terjadi pada pemakaian alat penjepit plastic dan pita dari nilon karena terjadi penekanan terus menerus pada tali pusat.

• Pelepasan Tali pusat

Sisa tali pusat  lepas sekitar 5-7hari  setelah lahir. Keluar beberapa tetes darah atau lender saat tali pusat terlepas, ini normal-normal saja. Namun jika masih keluar banyak darah  segera minta bantuan medis.

• Penyembuhan luka

Luka penyembuhan  melalui reaksi radang, dengan membentuk jaringan parut yang keras untuk menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsi. Semakin berat tingkat peradangan, semakin lama tali pusat itu lepas.

Perawatan bayi paska lahir lama atau tidaknya lepas tali pusat sangat tergantung pada perawatan dan bawaan masing-masing bayi. Tali pusat mengering dan mengerut lebih cepat dan mudah dilepas bila  dibiarkan terbuka kena udara. Untuk menjamin bahwa tali pusat   lepas tanpa kesulitan, perlu menjaganya agar tetap kering dan bersih.

1. Infeksi pada tali pusat

Infeksi yang dialami bayi seringkali  oleh kuman-kuman yang sampai pada tali pusat. Ketika tali pusat terinfeksi, wilayah disekitarnya biasanya merah mengeluarkan nanah kering, terasa panas, dan tercium bau tidak enak. Mengingat kemungkinan infeksi tindakan aseptic sangat harus diperhatikan  waktu merawat tali pusat.Bahaya infeksi tali pusat:  Bahwa kuman-kuman melalui pembuluh darah tali pusat masuk kedalam badan anak dan menyebabkan kematian anak. Penjalaran sedemikian kadang-kadang terjadi tanpa tanda-tanda infeksi dari ujung tali pusat sehingga dianjurkan supaya anak-anak yang meninggal dalam 3minggu setelah lahir tanpa sebab yang jelas pada autopsy diperhatikan keadaan pembuluh darah tali pusat intraabdominal.Di Indonesia intensitas tetanus neonatorum  karena infeksi tali pusat masih sangat tinggi, terutama  pada persalinan yang  ditolong oleh dukun.

Untuk mencegah  sisa tali pusat dan terserang infeksi, harus tetap berharus tetap dijaga kebersihan dan kekeringanya. Jelaskan pada keluarga wanita atau ibu cara manjaganya:

• Selalu cuci tangan sebelum menyentuh tali plasenta
• Jika tali plasenta menjadi kotor atau memiliki banyak darah kering diatasnya, bersihkan dengan alkohol  dosis tinggi atau gentian violet. Anda juga bisa menggunakan sabun dan air, namun peganglah tali plasenta dengan lembut.
• Janganlah meletakkan benda apapun di atas tali plasenta, jika tali plasenta sampai kotor atau basah sangat berbahaya
• Jika ada banyak lalat disekitar tempat tinggal anda, maka harus menutupi sisa tali pusat dengan kain bersih dan kering. Namun tidak usah diikat atau dilekatkan

Tali pusat dalam istilah medis disebut umbilical cord. Ini merupakan saluran kehidupan bagi janin selama ia di dalam kandungan. Semasa dalam rahim, tali inilah yang menyalurkan oksigen dan makanan dari plasenta ke janin yang berada di dalamnya. Begitu janin dilahirkan, ia tidak lagi membutuhkan oksigen dari ibunya, karena bayi mungil ini sudah dapat bernapas sendiri melalui hidungnya. Karena sudah tak diperlukan lagi maka saluran ini harus dipotong dan dijepit atau diikat.

Sisa potongan tali pusat yang menempel di perut bayi ini biasanya disebut umbilical stump. Biasanya bagian ini akan mengering kemudian menyusut dan akan terlepas dengan sendirinya dalam waktu yang berbeda-beda di setiap bayi. Ada yang seminggu lepas, ada pula setelah empat minggu baru terlepas.

Menurut Soekanto (1982) yang dikutip dari Notoatmodjo (2003),  faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan.

 

• Pendidikan

Pendidikan merupakan upaya untuk memberikan (transfer)  pengetahuan sehingga terjadi perubahan perilaku positif meningkat. Pengetahuan sangat berhubungan dengan pendidikan, semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang, maka semakin mudah seseorang tersebut dalam menerima serta mengembangkan pengetahuannya.

• Budaya

Tingkah laku manusia dalam memenuhi kebutuhan  akan pengetahuan akan dipengaruhi oleh sikap dan kepercayaan daerah setempat.

• Informasi

Seseorang yang mendapatkan sumber informasi yang lebih banyak akan mempunyai pengetahuan yang lebih baik.

• Sosial Ekonomi

Tingkat pengetahuan seseoeang untuk memenuhi kebutuhan,  mempengaruhi tingkat pengetahuan yang di dapat.

• Pengalaman

Sesuatu yang dialami sesorang akan menambah pengetahuan yang didapat.

 

Pengetahuan seseorang biasanya diperoleh dari pengalaman yang berasal dari berbagai macam sumber, misal media massa, media elektronik, buku petunjuk, dan sebagainya. Pengetahuan ini dapat membentuk keyakinan tertentu sehingga seseorang berperilaku sesuai dengan keyakinan.

 

Berdasarkan pengertian pengetahuan yang dikemukakan oleh Bloom dan Sniker, maka pengukuran pengetahuan dapat diketahui dengan cara orang yang bersangkutan  mengungkapkan apa yang diketahui dalam bentuk bukti atau jawaban baik lisan maupun tulisan.(Notoatmodjo,1997)

Pernyataan (test) dapat dipergunakan untuk pengukuran pengetahuan secara umum, secara umum  dapat dikelompokkan menjadi 2 jenis:

• Pernyataan Subjektif, contoh pernyataan essay
• Pernyataan Objektif, contoh pilihan ganda

Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui berkenaan dengan hal.(Depdiknas,2001)  hal yang yang dimaksud dalam penelitian ini adalah penetahuan ibu tantang parawatan tali pusat berkaitan dengan lamanya pelepasan tali pusat.

Pengetahuan adalah hasil dari tau dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap objek tertentu.  Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yaitu indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Menurut  (Notoatmodjo,1997)  tingkatan pengetahuan meliputi:

• Tahu (know)

Diartikan sebagai suatu pengingat atau suatu materi yang dipelajari sebelumya, termasuk kedalam pengetahuan ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima. Oleh sebab itu tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang itu tahu tentang apa yang dipelajari adalah menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan dan sebagainya.Contoh : dapat menyebutkan tanda-tanda kekurangan kalori dan protein pada anak balita.

• Memahami (comprehension)

Diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan  materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan atau menyebutkan. Contoh: menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari, misalnya dapat menjelaskan harus makan makanan yang bergizi.

• Aplikasi (aplication)

Diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). Aplikasi disini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hokum-hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. Misalnya dapat menggunakan rumus statistik  dalam perhitungan-perhitungan hasil penelitian, dapat menggunakan prinsip-prinsip siklus pemecahan masalah didalam pemecahan masalah kesehatan dari kasus yang diberikan.

• Analisis (analysis)

Suatu kemampun untuk menjabarkan materi suatu objek kedalam kompenen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan dapat dilihat dari kata kerja seperti menggambarkan, membedakan, memisahkan, mengelompokkan.

 

• Sintesis (syntesis)

Menunjukkan kepada suatu kemapuan untuk melekatkan atau menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru atau kemampuan  untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang ada. Misalnya dapat menyusun, dapat  merencanakan, dapat meringkas, dan dapat maenyesuaikan  dan sebagainya terhadap suatu teori atau rumusan-rumusan yang telah ada.

• Evaluasi (evaluation)

Berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah ada. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket (kuesioner) yang menanyakan tentang isi materi  yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden ke dalam pengetahuan yang ingin kita ketahui atau dapat kita ukur untuk dapat disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan yang sesuai.

Komponen gas asap rokok adalah karbon monoksida, amoniak, asam hidrosianat, nitrogen oksida, dan formaldehid. Partikelnya berupa tar, indol, nikotin, karbarzol, dan kresol. Zatzat ini beracun, mengiritasi, dan menimbulkan kanker (karsinogen). Karbon Monoksida (CO) memiliki kecenderungan yang kuat untuk berikatan dengan hemoglobin dalam selsel darah merah, ikatan ini 210-300 kali lebih kuat daripada ikatan hemoglobin dengan oksigen (oksihemoglobin) (Irawati, 2011).

Menurut Balcerzak et all, (dalam Sudaryanto, 2015) menyatakan bahwa para perokok lebih dari satu bungkus rokok per hari memiliki sel darah merah lebih besar bila dibandingkan dengan yang bukan perokok. Peningkatan massa sel darah merah dijelaskan sebagai respon terhadap jaringan yang kekurangan suplai oksigen akibat dari paparan karbonmonoksida (CO) dan dapat mengurangi afinitas oksigen terhadap hemoglobin, sehingga dapat mempengaruhi kadar saturasi oksigen dalam darah.Saturasi oksigen adalah ukuran seberapa banyak prosentase oksigen yang mampu dibawa oleh hemoglobin.

Perokok umumnya memiliki hematokrit yang tinggi daripada yang bukan perokok. Fakta menyatakan bahwa perokok bernafas pada 250 ml CO dari setiap bungkus rokok. CO mengurangi kemampuan eritrosit untuk membawa oksigen dan tubuh mengkompensasi hal ini dengan memproduksi lebih banyak eritrosit. Hematokrit yang lebih banyak mengakibatkan kekentalan lebih besar, yang dapat mengakibatkan lebih banyak penyakit kardiovaskuler seperti stroke dan penyakit jantung (Cameron dalam Irawati, 2011)

Rokok juga memberikan berbagai pengaruh terhadap kadar hemoglobin melalui beberapa mekanisme. Salah satu diantaranya adalah mempengaruhi desaturasi hemoglobin oleh adanya kandungan karbonmonoksida (CO). Kandungan rokok juga merusak sumsum tulang (pembentuk sel darah merah), nikotin dapat menyempitkan pembuluh darah, menaikkan viskositas darah sehingga dapat menyebabkan penyakit jantung dan konsentrasi tinggi CO dalam darah dapat menyebabkan hipoksia jaringan dan bahkan kematian. Dalam hal lain kandungan lipid peroksidase (LPO) dalam rokok akan  menurunkan status antioksidan eritrosit yang menyebabkan kerusakan pada membran eritrosit sehingga eritrosit akan lebih mudah lisis dan akibatnya akan terjadi penurunan jumlah eritrosit. Oleh karena itu peningkatan radikal bebas secara tidak langsung dapat diketahui dari penurunan jumlah eritrosit.  Jika jumlah eritrosit rendah maka jumlah molekul hemoglobin rendah, dan pada akhirnya mempengaruhi massa hemoglobin (Wulandari, 2013).

 

Menurut Purwanti dalam Setyawan (2010) menyatakan bahwa jumlah zat besi dalam tubuh salah satunya dipengaruhi oleh penyerapan yang bervariasi. Apabila simpanan zat besi dalam tubuh berkurang maka penyerapan besi akan meningkat. Mekanisme kompensasi homeostatit ini merupakan proteksi terhadap kemungkinan berkembangnya atau berkurangnya zat besi karena konsumsi makanan yang mengandung zat besi yang salah satunya untuk membentuk hemoglobin darah. Selain itu, kadar hemoglobin lebih banyak dipengaruhi oleh faktor hemostatis tubuh seperti aktivitas atau olahraga, sedangkan penyerapan Fe dari sumber makanan yang dimakan mengikuti kebutuhan tubuh. Ini membuktikan bahwa dalam asupan makanan, perlu adanya zat besi untuk pembentukan hemoglobin.

Menurut Zarianis (2006) bahwa kadar hemoglobin seseorang dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, aktivitas fisik, pola hidup dan komposisi tubuh yang berhubungan dengan status gizi. Secara mendetail maka terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kadar hemoglobin adalah (Nurdiana, 2015; Kosasi, 2014 dan Alhaq, 2015):

1. Perdarahan

Ketika mengalami perdarahan yang cepat, tubuh akan berusaha mengganti cairan plasma dalam waktu satu sampai tiga hari yang akan menyebabkan konsentrasi sel darah merah menjadi rendah. Bila perdarahan tidak berlanjut maka konsentrasi sel darah merah akan kembali ke keadaan normal dalam waktu tiga sampai enam minggu. Pada kehilangan darah yang kronik, tubuh tidak dapat mengabsorbsi cukup besi dari usus untuk membentuk hemoglobin secepat darah yang hilang. Maka terbentuklah sel darah merah yang berukuran jauh lebih kecil dari ukuran normalnya dan mengandung sedikit hemoglobin. Keadaan ini dapat menimbulkan anemia.

1. Kelainan pada sel darah merah

Berbagai kelainan sel darah merah banyak didapat secara keturunan. Sel-sel darah merah bersifat rapuh sehingga akan mudah pecah ketika melewati kapiler terutama ketika melalui limpa. Kelainan sel darah merah dapat berupa ukurannya yang sangat kecil dan berbentuk sferis, terdapat kandungan hemoglobin abnormal dalam darah serta reaksi antibodi yang abnormal dalam darah yang menyebabkan rapuhnya sel darah merah. Keadaan-keadaan tersebut dapat menyebabkan keadaan anemia yang parah.

1. Usia

Semakin bertambah usia manusia maka akan semakin mengalami penurunan fisilogis semua fungsi organ termasuk penurunan sum-sum tulang yang memproduksi sel darah merah. Selain itu kemampuan sistem pencernaan dalam menyaerap zat-zat yang dibutuhkan oleh tubuh terutama dalam hal ini adalah Fe juga berkurang. Sehingga pada orang tua atau usia lanjut mudah mengalami penurunan kadar hemoglobin jika terjadi perdarahan atau ketika melakukan aktivitas berat. Pada orangtua toleransi terhadap penurunan kadar hemoglobin kurang baik karena adanya efek kekurangan oksigen pada organ jika terjadi gangguan kompensasi kardiovaskular normal (peningkatan curah jantung karena peningkatan volum sekuncup dan takikardia).

1. Aktivitas fisik

Aktivitas fisik adalah segala gerakan tubuh yang berasal dari otot rangka yang membutuhkan pengeluaran energi. Melalui aktivitas fisik maka terjadi peningkatan aktivitas metabolik yang tinggi, asam yang diproduksi (ion hidrogen, asam laktat) pun semakin banyak sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan pH. pH yang rendah akan mengurangi daya tarik antara oksigen dan hemoglobin. Hal ini menyebabkan hemoglobin melepaskan lebih banyak oksigen sehingga meningkatkan pengiriman oksigen ke otot

1. Kecukupan Besi dalam tubuh

Menurut Parakkasi, besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin, sehingga anemia gizi besi akan menyebabkan terbentuknya sel darah merah yang lebih kecil dan kandungan hemoglobin yang rendah. Besi juga merupakan mikronutrien essensil dalam memproduksi hemoglobin yang berfungsi mengantar oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh, untuk diekskresikan ke dalam udara pernafasan, sitokrom, dan komponen lain pada sistem enzim pernafasan seperti sitokrom oksidase, katalase, dan peroksidase. Besi berperan dalam sintesis hemoglobin dalam sel darah merah dan mioglobin dalam sel otot. Kandungan ± 0,004% berat tubuh (60-70%) terdapat dalam hemoglobin yang disimpan sebagai feritin di dalam hati, hemosiderin di dalam limfa dan sumsum tulang (Zarianis, 2006).

Berdasarkan uraian di atas maka kadar hemoglobin sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya adalah pola hidup, jenis kelamin, perdarahan, kelainan pada sel darah merah, usia, aktivitas fisik dan kecukupan besi dalam tubuh

Darah orang normal mengandung sekitar 15 gram hemoglobin dalam 100 ml darah, dan tiap gram hemoglobin dapat berikatan maksimal dengan 1,34 ml oksigen yang berarti bahwa rata-rata 15 gram hemoglobin dalam 100 ml darah dapat bergabung dengan hampir 20 ml oksigen bila saturasi hemoglobin 100 persen. Dengan demikian apabila dibedakan antara laki-laki dan perempuan maka kadar hemoglobin normal pada pria adalah 14-17 gram/dl darah dan pada wanita 12,5-16 gram/dl darah (Radiopoetro dalam Wiarto, 2013).

Cut off point kriteria WHO tahun 2005, dinyatakan anemia bila

1. Laki-laki dewasa : Hb < 13 g/dl
2. Perempuan dewasa : Hb < 12 g/dl
3. Perempuan hamil : Hb < 11 g/dl
4. Anak umur 6-11 tahun : Hb < 11,5 g/dl
5. Anak umur 6 bulan-5 tahun : Hb < 11 g/dl

Kadar hemoglobin pada wanita dewasa dapat digolongkan berdasarkan tiga tingkatan yaitu : normal jika kadar Hb ≥ 12,0 g/dl, anemia ringan jika kadar Hb 10,0-11,00 g/dl, dan anemia berat jika kadar Hb ≤ 8,0-9,9 g/dl (Depkes RI, 2003). Selain kriteria WHO (2005), terdapat juga kriteria klinik anemia yang umumnya di pakai di Indonesia, yaitu ; Hb < 10 g/dl, Ht < 30%, Eritrosit < 2,8 juta/mm (Irianti, 2008).

Derajat anemia antara lain ditentukan oleh kadar hemoglobin. Derajat anemia perlu disepakati sebagai dasar pengelolaan kasus anemia. Klasifikasi derajat anemia yang umumnya dipakai adalah sebagai berikut (Smeltzer, 2002) :

1. Ringan sekali : Hb < 10 g/dl – cut off point
2. Ringan : Hb < 8 g/dl – 9,9 g/dl
3. Sedang : Hb < 6 g/dl – 7,9 g/dl
4. Berat : Hb < 6 g/dl

Hemoglobin adalah protein yang kaya akan zat besi. Memiliki afinitas (daya gabung) terhadap oksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di dalam sel darah merah. Dengan melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru-paru ke jaringan-jaringan (Evelyn, 2009). Hemoglobin merupakan protein berpigmen merah yang terdapat pada eritrosit. Tiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Berfungsi mengikat dan membawa oksigen dari paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh (Arisman, 2005)

Hemoglobin merupakan senyawa pembawa oksigen pada sel darah merah. Hemoglobin dapat diukur secara kimia dan jumlah Hb/100 ml darah dapat digunakan sebagai indeks kapasitas pembawa oksigen pada darah.  Hemoglobin adalah kompleks protein-pigmen yang mengandung zat besi. Kompleks tersebut berwarna merah dan terdapat didalam eritrosit. Sebuah molekul hemoglobin memiliki empat gugus haeme yang mengandung besi fero dan empat rantai globin (Brooker, 2001). Hal sama ditegaskan oleh Sutejdo (2009) bahwa hemoglobin adalah molekul yang terdiri dari atas empat kandungan haem (berisi zat besi) dan empat rantai globin (alfa, beta, gamma dan delta) berada di dalam eritosit dan bertugas utama untuk mengangkut oksigen. Kualitas darah dan warna darah ditentukan oleh kadar hemoglobin.

 

Paru merupakan organ tubuh berfungsi dalam sistem pernapasan. Dimana sistem pernafasan melibatkan Ventilasi yang melibatkan dua proses, yaitu inspirasi (pemasukan udara) dan ekspirasi (pengeluaran udara). Kedua proses ini dapat dicapai apabila terjadi perbedaan tekanan udara. Prinsip pada ventilasi ini ialah udara mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah. Perbedaan tekanan ini dibantu oleh kinerja otot-otot pernafasan dan dipengaruhi oleh volume dan kapasitas paru, resistensi aliran udara, dan daya kembang atau compliance paru (Guyton dan Hall, 2007). Oksigen digunakan untuk proses metabolisme CO2 yang terbentuk pada proses tersebut dikeluarkan dari dalam darah ke udara luar (Khairunnisa, 2014).

Proses pernafasan dimulai dari masuknya oksigen melalui mulut atau hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus sampai dengan alveoli. Dari alveoli oksigen berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh eritrosit (sel darah merah). Dalam darah, oksigen dibawa ke jantung kemudian dipompakan oleh jantung untuk diedarkan ke seluruh tubuh dan digunakan sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di dalam mitokondria digunakan untuk proses-proses metabolisme yang penting untuk kelangsungan hidup. Sedangkan karbon dioksida berjalan arah sebaliknya dengan oksigen (Guyton dan Hall, 2008).

Tahapan proses pernapasan menurut Price & Wilson (dalam Priyanto, 2010) meliputi: a. Ventilasi

Ventilasi adalah proses keluar masuk udara dari dan ke paru yang membutuhkan koordinasi otot paru dan torak yang elastis dengan persyarafan yang utuh. Adequasi ventilasi paru ditentukan oleh volume paru, resistensi jalan nafas, sifat elasitik atau compliance paru dan kondisi dinding dada. Perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, pada inspirasi tekanan intrapleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga udara masuk ke alveoli. Fungsi ventilasi paru tergantung pada:

• bersihan jalan nafas, adanya sumbatan/obstruksi jalan napas;
• sistem saraf pusat dan pusat pernapasan;
• kemampuan pengembangan dan pengempisan (compliance) paru;
• kemampuan otot-otot pernapasan seperti; otot diafragma, otot interkosta eksterna dan interna, otot abdomen.

1. Perfusi

Perfusi paru adalah proses pergerakan darah melewati sistem sirkulasi paru untuk dioksigenasi, selanjutnya mengalir dalam arteri pulmonalis dan akan memperfusi paru serta berperan dalam proses pertukaran gas O2 dan CO2 di kapiler paru dan alveoli. c. Difusi Difusi adalah pergerakan gas O2 dan CO2 dari area dengan bertekanan tinggi ke tekanan rendah antara alveolus dengan membran kapiler.

Proses respirasi selanjutnya memasuki tahapan yang disebut sebagai perfusi. Proses perfusi adalah penyebaran darah yang sudah teroksigenasi ke seluruh paru dan jaringan tubuh. Bila oksigen telah berdifusi dari alveoli ke dalam darah paru, oksigen terutama ditranspor dalam bentuk gabungan dengan hemoglobin ke kapiler jaringan dimana oksigen dilepaskan untuk dipergunakan oleh sel. Adanya hemoglobin di dalam sel darah merah memungkinkan darah mengangkut 30 sampai 100 kali jumlah oksigen yang dapat ditranspor dalam bentuk oksigen terlarut di dalam cairan darah (plasma). Dalam sel jaringan oksigen bereaksi dengan berbagai bahan makanan membentuk sejumlah besar karbondioksida. Karbondioksida ini masuk ke dalam kapiler jaringan dan ditranspor kembali ke paru. Karbondioksida, seperti oksigen, juga bergabung dengan bahan-bahan kimia dalam darah yang meningkatkan transportasi karbondioksida 15-20 kali lipat. Gangguan perfusi terjadi apabila ada emboli pada pembuluh darah (Guyton dan Hall, 2007).

Pada individu normal terjadi perubahan (nilai) fungsi paru secara fisiologis sesuai dengan perkembangan umur dan pertumbuhan parunya (lung growth). Mulai pada fase anak sampai kira-kira umur 22-24 tahun terjadi pertumbuhan paru sehingga pada waktu itu nilai fungsi paru semakin besar bersamaan dengan pertambahan umur. Beberapa waktu nilai fungsi paru menetap (stasioner) kemudian menurun secara gradual (pelan-pelan), biasanya umur 30 tahun sudah mulai penurunan, berikutnya nilai fungsi paru (KVP=Kapasitas Vital Paksa dan FEV1=Volume Ekspirasi Paksa Satu Detik Pertama) mengalami penurunan rerata sekitar 20 ml tiap pertambahan satu tahun umur individu.

Efek positif merokok yaitu menimbulkan perasaan bahagia karena kandungan nikotin pada tembakau menstimulasi adrenocorticotropic hormone (ACTH) yang terdapat pada area spesifik di otak (Hahn & Payne, 2003). Marks et al, (2004) mengatakan bahwa nikotin yang dikonsumsi dalam jumlah kecil memiliki efek psikofisiologis, antara lain: menenangkan, mengurangi berat badan, mengurangi perasaan mudah tersinggung, meningkatkan kesiagaan dan memperbaiki fungsi kognitif. Istilah nicotine paradox digunakan oleh Nesbih (Marks, Murray, et al, 2004) untuk menjelaskan adanya pertentangan antara efek fisiologis nikotin sebagai stimulan dan menenangkan yaitu kondisi menenangkan diperoleh saat perokok kembali merokok setelah mengalami gejala withdrawal akibat pengurangan atau penghentian nikotin. Meskipun demikian, efek positif merokok sangat kecil dibandingkan dengan efek negatifnya terhadap kesehatan (Ogden, 2000).

Hahn & Payne (2003) mengatakan bahwa perokok aktif biasanya lebih mudah sakit, menjalani proses pemulihan kesehatan yang lebih lama dan usia hidup yang lebih singkat. Merokok tidak menyebabkan kematian tetapi mendorong munculnya jenis penyakit yang dapat mengakibatkan kematian, antara lain : penyakit kardiovaskuler, kanker, saluran pernapasan, gangguan kehamilan, penurunan kesuburan, gangguan pencernaan, peningkatan tekanan darah, peningkatan prevalensi gondok dan gangguan penglihatan (Sitepoe, 2000). Secara signifikan, perokok memiliki kecenderung lebih besar mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan meningkatkan resiko disfungsi ereksi sebesar 50% (Taylor, 2009). Merokok tidak hanya berbahaya bagi perokok tetapi juga bagi orang-orang di sekitar perokok dan lingkungan (Floyd, Mimms & Yelding, 2003). Passive smokers memiliki kecenderungan yang lebih besar mengalami gangguan jantung karena menghirup tar dan nikotin 2 kali lebih banyak, karbonmonoksida 5 kali lebih banyak dan amonia 50 kali lebih banyak (Donatelle & Davis, 2009). Polusi lingkungan yang menyebabkan kematian terbesar adalah karena asap rokok dan dikategorikan sebagai penyebab paling dominan dalam polusi ruangan tertutup karena memberikan polutan berupa gas dan logam-logam berat (Donatelle & Davis, 2009). Gangguan akut dari polusi ruangan akibat rokok adalah bau yang kurang menyenangkan pada pakaian serta menyebabkan iritasi mata, hidung, dan tenggorokan. Bagi penderita asma, polusi ruangan akan menstimulasi kambuhnya penyakit asma (Sitepoe, 2010).

 

 

Sedangkan menurut Mu’tadin, (2002) perilaku merokok berdasarkan intensitas merokok membagi jumlah rokok yang dihisapnya setiap hari, yaitu:

1. Perokok sangat berat adalah perokok yang mengkomsumsi rokok sangat sering yaitu merokok lebih 31 batang tiap harinya dengan selang merokok lima menit setelah bangun tidur pagi hari.

1. Perokok berat adalah perokok yang menghabiskan 21-30 batang rokok setiap hari dengan selang waktu merokok berkisar 6-30 menit setelah bangun tidur pagi hari.
   1. Perokok sedang adalah perokok yang mengkomsumsi rokok cukup yaitu 11-21 batang per hari dengan selang waktu 31-60 menit mulai bangun tidur pagi hari.
   2. Perokok ringan adalah perokok yang mengkomsumsi rokok jarang yaitu sekitar 10 batang per hari dengan selang waktu 60 menit dari bangun tidur pagi.

Salawati (2006) mengungkapkan empat tahap dalam perilaku merokok, yaitu :

1. Tahap Preparatory

Seseorang mendapatkan gambaran yang menyenangkan mengenai merokok dengan cara mendengar, melihat, atau dari hasil bacaan, sehingga menimbulkan niat untuk merokok.

1. Tahap Initiation

Tahap perintisan merokok, yaitu tahap apakah seseorang akan meneruskan ataukah tidak terhadap perilaku merokok.

1. Tahap Becoming A Smoker

Apabila seseorang telah mengkonsumsi rokok sebanyak empat batang per hari maka mempunyai kecenderungan menjadi perokok.

1. Tahap Maintaining Of Smoking

Pada tahap ini merokok sudah menjadi salah satu bagian dari cara pengaturan diri (self regulating). Merokok dilakukan untuk memperoleh efek yang menyenangkan.

 

Perilaku merokok adalah aktivitas seseorang yang merupakan respons orang tersebut terhadap rangsangan dari luar yaitu faktor-faktor yang mempengaruhi seseorang untuk merokok dan dapat diamati secara langsung (Walgito, 2004). Menurut Oskamp (2004) bahwa perilaku merokok adalah kegiatan menghisap asap tembakau yang telah menjadi cerutu kemudian disulut api. Tembakau berasal dari tanaman nicotiana tabacum. Menurutnya ada dua tipe merokok, pertama adalah menghisap rokok secara langsung yang disebut perokok aktif, dan yang kedua mereka yang secara tidak langsung menghisap rokok, namun turut menghisap asap rokok disebut perokok pasif. Secara khusus pengertian dari perlaku perokok aktif adalah  individu yang yang merokok dan langsung menghisap rokok serta bisa mengakibatkan bahaya bagi kesehatan diri sendiri maupun lingkungan sekitar (Bustan,  2010).

Seperti halnya perilaku lain, perilaku merokok pun muncul karena adanya faktor internal (faktor biologis dan faktor psikologis, seperti perilaku merokok dilakukan untuk mengurangi stres) dan faktor eksternal (faktor lingkungan sosial, seperti terpengaruh oleh teman sebaya). Munculnya perilaku dari organisme ini dipengaruhi oleh faktor stimulus yang diterima, baik stimulus internal maupun stimulus eksternal. Sari dkk (2003) menyebutkan bahwa perilaku merokok adalah aktivitas menghisap atau menghirup asap rokok dengan menggunakan pipa atau rokok.

Perilaku merokok disebut sebagai suatu kebiasaan atau ketagihan, tetapi dewasa ini merokok disebut sebagai tobacco dependency sendiri dapat didefinisikan sebagai perilaku penggunaan tembakau yang menetap, biasanya lebih dari setengah bungkus rokok per hari, dengan adanya tambahan distres yang disebabkan oleh kebutuhan akan tembakau secara berulang-ulang. Perilaku merokok dapat juga didefinisikan sebagai aktivitas subjek yang berhubungan dengan perilaku merokoknya, yang diukur melalui intensitas merokok, waktu merokok, dan fungsi merokok dalam kehidupan sehari-hari (Komalasari & Helmi, 2010).

    Diagnosa yang muncul pada pasien dengan halusinasi  (Nurjannah, 2004) adalah gangguan persepsi sensori (penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap dan peraba). Halusinasi merupakan kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimulus yang dikaitkan dengan penurunan, berlebihan, distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (NANDA, 2007).

Batasan karakteristik halusinasi meliputi: konsentrasi kurang, mudah tersinggung, gelisah, disorientasi waktu, tempat dan orang lain, penyimpangan penglihatan, penyimpangan pendengaran, adanya perubahan pola perilaku dan perubahan pola komunikasi. Menurut Nurjannah (2004) terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan halusinasi terdiri dari: perubahan persepsi sensori, adanya rangsangan lingkungan yang berlebihan, ketidakseimbangan biokimia diotak, rangsangan lingkungan kurang dan stres. Gejala-gejala diatas juga dapat diatasi dengan NIC dan intervensinya sehingga sesuai dengan NOC yang telah ditentukan.

Adapun Nursing Outcome yang berhubungan dengan visual dan audiotory adalah sebagai berikut: gambaran diri, orientasi kognitif, fungsi sensori, kemampuan untuk berkomunikasi, perubahan pola pikir, perubahan persepsi pendengaran. Hal yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien dengan halusinasi antara lain adalah pasien menunjukan pemahaman secara verbal dan non verbal, menunjukan ekspresi wajah  yang rileks, menjelaskan rencana modifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran, bebas dari bahaya fisik, memelihara kontak dengan orang lain. Oleh karena itu perlu adanya intervensi keperawatan.

Intervensi keperawatan yang utama pada pasien dengan halusinasi adalah dengan menggunakan NIC: Hallucination Management (pengelolaan halusinasi) yang terdiri dari: bangun hubungan saling percaya dengan pasien, monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan, menjaga lingkungan yang aman, catat tingkah laku pasien yang mengindikasikan halusinasi, atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari, dukung komuninasi yang jelas dan terbuka, sediakan kesempatan kepada pasien untuk mendiskusikan halusinasi.

Dalam proses keperawatan adalah suatu pendekatan yang teratur dan sistematis dalam mengidentifikasikan masalah klien, membuat rencana, melaksanakan dan menilai daya guna dalam pemecahan masalah klien. Hal ini termasuk diantaranya adalah proses pengkajian. Proses pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis untuk mengumpulkan data, menganalisa dan menentukan diagnosa keperawatan (Depkes RI, 1991).

Pengkajian pasien dengan halusinasi ada 4 poin pokok pengkajian yang dilakukan sebagai berikut:

1. Isi halusinasi yang dialami klien

Hal ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, berkata apabila halusinasi yang dialami adalah halusinasi dengar atau bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, bila halusinasinya adalah halusinasi penglihatan, bau apa yang tercium untuk halusinasi bau atau hirup, rasa apa yang dikecap, untuk halusinasi pengecapan, atau merasakan apa yang dipermukaan tubuh bila halusinasi perabaan. Informasi ini penting untuk menentukan menetukan jenis halusinasi dengan isi halusinasi.

2. Waktu dan frekuensi halusinasi

Hal ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Bila memungkinkan klien diminta menjelaskan kapan persisnya waktu terjadi halusinasi tersebut. Imformasi ini penting untuk mengidentifikasikan bilamana klien perlu diperhatikan saat mengalami halusinasi.

3. Situasi pencetus halusinasi

Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang di alami klien sebelum mengalami halusinasi. Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kejadian yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga dapat mengobservasi apa yang dialami klien menjelang muncul halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.

 

 

4. Respon klien

Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien, bisa dikaji dengan menanyakan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien mampu mengontrol stimulasi halusinasi atau sudah tidak berdaya terhadap stimulasi

Namun dalam pengkajian pasien dengan tingkatan di mana komunikasi tidak dapat lagi dilaksanakan maka dapat dilakukan penggalian tambahan informasi dari keluarga atau perawat yang sudah lama ikut merawatnya. Penggalian informasi dari keluarga biasanya dipengaruhi oleh latar belakang budaya dan kepercayaan. Oleh karena itu baik pengkajian pasien maupun dari keluarga bersifat subjektif atau sangat tergantung pendapat secara individual.

Berdasarkan tingkat proses halusinasi menurut Stuart dan Sundeen (1995) dibagi empat yaitu:

1. Tingkat I: Comforting

Halusinasi pada tingkat I ini ditandai dengan adanya ansietas/kecemasan. Individu yang dapat mengelola kecemasan akan mampu mengontrol pikiran dan pengalaman sensorinya. Perilaku pasien yang dapat diobservasi pada tingkat halusinasi 1 ini adalah: pasien tampak tersenyum lebar; menyeringai tetapi tampak tidak tepat; menggerakkan bibir tanpa membuat  suara; pergerakkan mata yang cepat; respon verbal yang lambat seperti asyik, serta diam dan tampak asyik.

2. Tingkat II: Condemming

Seseorang yang mengalami halusinasi tingkat II mengalami kecemasan tingkat berat. Tingkat halusinasi ini juga bisa ditandai dengan pengalaman halusinasi yang bersifat menjijikan atau menakutkan

3. Tingkat II: Condemming

Seseorang yang mengalami halusinasi tingkat II mengalami kecemasan tingkat berat. Tingkat halusinasi ini juga bisa ditandai dengan pengalaman halusinasi yang bersifat menjijikan atau menakutkan.

4. Tingkat IV: Conquering

Halusinasi pada tingkat IV ini ditandai dengan kondisi dimana seseorang menjadi panik, dan ketakutan. Isi halusinasi pada tingkat IV ini sudah mengancam jika individu yang berhalusinasi tersebut tidak mengikuti perintah dari halusinasinya.

Menurut Stuart dan Laraia cit. Nurjannah (2008), mengkategorikan jenis indera dimana halusinasi berpengaruh terdapat beberapa macam yaitu :

1. Pendengaran (auditory)

Sesuai dengan namanya yaitu pendengaran, maka jenis halusinasi ini terkait dengan kondisi dimana pasien sering mendengar suara-suara dan pasien meyakini bahwa  suara tersebut tampak nyata. Isi dari suara tersebut dapat berupa  suara berbisik atau suara-suara yang berbicara tentang pasien, suara perbincangan beberapa orang, suara yang membicarakan apa yang pasien pikirkan, suara yang memerintah dan kadang suara tersebut memerintahkan pasien untuk melakukan sesuatu.

2. Penglihatan (visual)

Halusinasi penglihatan yang dialami pasien dikaitkan dengan kondisi dimana pasien mungkin melihat gambaran seperti bentuk lintasan cahaya, gambaran geometris, gambaran kartun, atau pandangan yang terperinci atau komplek. Pandangan tersebut bisa menyenangkan atau menakutkan bagi pasien

3. Penciuman (olfactory)

Jenis halusinasi ini, pasien mungkin mencium bau busuk dan, sangat menjijikan, bau tengik seperti darah atau  air kencing, tetapi kadang-kadang bau yang dihirup pasien adalah bau yang menyenangkan. Halusinasi penciuman ini umumnya berkaitan dengan stroke, tumor, atau kejang.

4. Pengecap (gustatory)

Pasien merasa halusinasi ini pada indra pengecapan dimana pasien merasa mengecap sesuatu yang busuk, yang menjijikan seperti kotoran manusia, rasa tengik seperti darah atau air kencing.

5. Peraba (tactile)

Pasien yang mengalami halusinasi peraba ini, merasakan tidak nyaman atau nyeri tanpa adanya rangsangan yang bisa diidentifikasi. Contoh dari halusinasi ini adalah adanya perasaan bahwa pasien  merasakan sensasi listrik datang dari tanah, obyek mati atau orang lain.

6. Cenesthetic

Halusinasi ini adalah halusinasi dimana pasien merasakan fungsi tubuhnya sendiri misalkan pasien merasakan darahnya mengalir melalui pembuluh darah, merasakan bagaimana makanan dicerna dan merasakan bagaimana pembentukan air kencing.

7. Kinestetic

Halusinasi jenis ini terkait dengan kondisi dimana pasien merasakan tubuhnya bergerak pada saat berdiam atau sebaliknya merasakan tubuhnya diam saat dia bergerak.

 

Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang berasal dari lima panca indera (pendengaran, penglihatan, peraba, pengecap, penghidu) (Stuart & Laraia, 2001 cit. Nurjannah, 2008). Menurut Maramis (1990), halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar/bangun, dasar mungkin organic, fungsional, psikotik ataupun histerik

Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan halusinasi adalah kesalahan persepsi yang timbul akibat tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar/bangun, dasar mungkin organic, fungsional, psikotik ataupun histerik

Menurut Hawari (2006) yaitu ada 2 gejala yang tampak pada penderita skizofrenia seperti dibawah ini:

• Gejala positif

Gejala-gejala positif yang diperlihatkan pada penderita Skizofrenia adalah sebagai berikut:

1. delusi atau waham yaitu suatu keyakinan yang irrasional dan penderita menyakini kebenarannya,
2. Halusinasi yaitu pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus),
3. Kekacauan alam pikir yang dapat dilihat dari isi pembicaraannya, misalnya bicara kacau, sehingga tidak dapat diikuti alur pikirannya.
4. Gaduh gelisah, tidak dapat diam, mondar mandir, agresif, bicara dengan semangat dan rasa gembira berlebihan.
5. Merasa dirinya orang besar, merasa serba mampu, serba sehat dan sejenisnya.
6. Pikiran penuh dengan kecurigaan atau seakan-akan ada seseorang yang mengancam dirinya.
7. Menyimpan rasa permusuhan.

• Gejala negatif

Gejala-gejala yang dimaksud disebut gejala negatif karena merupakan kondisi kehilangan dari ciri khas atau fungsi normal seseorang. Gejala negatif ini di dalamnya termasuk kurang atau tidak mampu menampakkan/mengekspresikan emosi pada wajah dan perilaku, kurangnya dorongan untuk beraktifitas, tidak dapat menikmati kegiatan-kegiatan yang disenangi dan kurangnya kemampuan bicara (alogia) (Hawari, 2009). Gejala-gejala negatif yang diperlihatkan pada penderita Skizofrenia secara rinci adalah sebagai berikut : Alam perasaan (afek) tumpul dan datar, gambarannya dapat terlihat dari wajah pasien yang  tidak menunjukan ekspresi, Kontak emosional amat miskin sukar diajak bicara, pendiam, pasif dan apatis, menarik diri dari lingkungan sosial,  sulit dalam berpikir abstrak, tidak ada atau kehilangan dorongan kehendak (avolition) tidak ada inisiatif, tidak ada upaya dan usaha, tidak ada spontanitas, monoton, serba malas (kehilangan nafsu)

Menurut Hawari (2006) Skizofrenia dibagi dalam beberapa tipe, yaitu:

• Skizofrenia tipe hebefrenik

Seseorang yang menderita tipe ini disebut juga tipe disorganisasi atau kacau balau yang ditandai dengan gejala-gejala antara lain sebagai berikut:

1. Inkoherensi yaitu jalan pikiran yang kacau, dimana jalan pikiran seorang penderita ini tidak dapat dimengerti. Hal ini dapat dilihat dari kata-kata yang diucapkan oleh pasien dimana satu kata dengan kata lain tidak ada hubungannya.
2. Dalam perasaan (mood, affect)  yang  datar   tanpa  ekspresi   serta  adanya ketidakserasian (incongruous) atau pasien tampak seperti ketolol-tololan.
3. Perilaku kekanak-kanakan, senyum yang menunjukan rasa puas diri atau senyum yang hanya dihayati sendiri.
4. Waham (delusion) tidak sistematik (terpecah-pecah) dan tidak terorganisir sebagai suatu kesatuan.
5. Halusinasi yang terpecah-pecah yang isi serta temanya tidak terorganinisir sebagai satu kesatuan.
6. Perilaku aneh misalnya menyeringai sendiri, menunjukkan gerakan-gerakan aneh, berkelakar, mengucapkan kalimat berulang-ulang dan kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrim dari hubungan sosial.

• Tipe katatonik.

Skizofrenia tipe ini dibedakan dengan tipe skizofrenia lain berdasarkan gejala-gejala psikomotor  sebagai berikut:

1. Stupor katatonik yaitu suatu pengurangan hebat dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan atau pengurangan dari pergerakan atau aktivitas spontan sehingga nampak seperti “patung” atau diam membisu (mute).
2. Negativisme katatonik adalah suatu perlawanan yang tidak berdasarkan  motif yang jelas, terhadap semua perintah atau upaya yang dilakukan untuk menggerakan dirinya.
3. Kekakuan (rigidity) katatonik yaitu kondisi dimana pasien yang mempertahankan suatu sikap kaku terhadap semua upaya yang dilakukan untuk menggerakan dirinya.
4. Kegaduhan katatonik adalah kondisi kegaduhan aktivitas motorik yang tidak memiliki tujuan dan tidak dipengaruhi oleh rangsangan dari luar.
5. Sikap tubuh katatonik adalah sikap tubuh yang tidak wajar dan tampak aneh.

• Tipe paranoid

Perilaku utama pada tipe ini adalah adanya rasa curiga yang berlebihan dan irasional. Manifestasi klinisnya dari skizofrenia tipe paranoid meliputi :

1. Waham (delusion) kejar atau waham kebesaran, misalnya kelahiran luar biasa (exalted birth), misi atau utusan sebagai penyelamat bangsa, dunia atau agama, misi kenabian atau merasa tubuhnya bisa berubah. Waham cemburu sering kali juga ditemukan.
2. Halusinasi yang mengandung isi kejaran atau kebesaran.
3. Gangguan dalam perasaan dan perilaku, rasa kecemasan yang tidak menentu, kemarahan, suka bertengkar, berdebat dan tidak kekerasan. Sering kali ditemukan kebingungan   pasien mengenai   identitas jenis kelamin dirinya (gender identity) ketakutan bahwa dirinya diduga sebagai seorang homoseksual atau merasa dirinya didekati orang-orang homoseksual.

• Tipe residual.

Tipe ini merupakan  sisa-sisa dari gejala Skizofrenia yang tidak begitu menonjol. Gejala yang tampak pada tipe ini antara lain adalah adanya alam perasaan yang tumpul dan datar serta tidak serasi (inappropriate), menarik diri dari lingkungan sosial, tingkah laku eksentrik, pikiran tidak logis dan tidak rasional atau adanya pelonggaran asosiasi pikiran. Meskipun gejala-gejala Skizofrenia tidak aktif  atau tidak  menampakan gejala-gejala positif Skizofrenia, walaupun dalam kondisi seperti ini pihak keluarga hendaknya tetap membawa pasien untuk berobat.

• Tipe Skizofrenia tak tergolongkan.

Tipe skizofrenia ini tak dapat digolongkan dalam tipe-tipe skizofrenia lainnya. Gejala  klinis dari skizofrenia ini adalah terdapatnya  waham, halusinasi, inkoherensi atau tingkah laku kacau.

• Golongan Skizofrenia lainnya.

Selain gambaran gejala klinis dari Skizofrenia yang jelas dengan pengelompokan yang telah disebutkan diatas masih terdapat pengelompokan tipe lainnya seperti: skizofrenia simpleks, ganggguan skizofreniform, skizofrenia  laten dan gangguan skizoafektif.

Menurut Stuart (2007) etiologi skizofrenia dapat disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut:

1. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Faktor predisposisi ini terdiri dari:

1. Biologi

Berdasarkan beberapa penelitian yang terkait dengan pencitraan otak dan penelitian mengenai biokimia dari otak, dapat dipahami bahwa kondisi abnormalitas otak mungkin akan menyebabkan respon neurobiologis yang maladaftif. Penelitian menunjukkan bahwa skizofrenia terjadi karena keterlibatan lesi pada area frontal, temporal dan limbic, sedangkan telah ditemukan juga bahwa beberapa zat kimia otak mempunyai peran pada penyakit Skizofrenia (Stuart dan Sundeen, 1995).

1. Psikologi

Faktor predisposisi lain terjadinya Skizofrenia adalah faktor psikologi. Hanya saja teori psikodinamika terjadinya respons neurobiologis yang maladaftif belum cukup didukung oleh penelitian-penelitian yang ada. Meskipun begitu, teori psikologis terdahulu menempatkan keluarga sebagai penyebab terjadinya gangguan ini. Penempatan keluarga sebagai penyebab terjadinya Skizofrenia ini menyebabkan kepercayaan keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa professional menurun.

1. Psikososial

Faktor predisposisi ketiga dari terjadinya skizofrenia adalah faktor psikososial. Stres psikososial adalah setiap kejadian  atau peristiwa yang menyebabkan perubahan dalam kehidupan individu, sehingga individu tersebut terpaksa mengadakan penyesuaian diri (adaptasi) untuk menanggulangi stresor (tekanan mental) yang timbul.

2. Faktor presipitasi

Faktor presipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk mengatasi ancaman atau tuntutan. Adanya rangsangan lingkungan yang sering yaitu partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada di lingkungan dan juga suasana sepi atau isolasi sering dianggap sebagai pencetus dari terjadinya skizofrenia.

Faktor presipitasi meliputi :

 

 

1. Biologi

Menurut dari  beberapa hasil penelitian pencitraan otak mulai menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Kerusakan  pada otak misalnya: terdapat lesi pada area frontal, temporal dan pada system limbik serta adanya ketidakseimbangan kimiawi pada pada otak.

1. Lingkungan

Lingkungan merupakan faktor presipitasi yang kedua dimana ambang toleransi terhadap stress berinteraksi dengan stresor lingkungan dan interaksi ini yang akan menentukan bagaimana gangguan perilaku terjadi.

1. Pemicu gejala

Presipitasi merupakan stresor dan stimulus yang sering menimbulkan episode baru timbulnya suatu penyakit. Pemicu yang biasanya terdapat pada respons neurobiologis maladaptif ini adalah pemicu yang berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap, dan perilaku individu.

1. Penilaian terhadap stresor

Penilaian terhadap stresor dijelaskan melalui model diathesis stress yang menyebutkan bahwa gejala skizofrenia muncul berdasarkan hubungan antara beratnya stress yang dialami individu dan ambang toleransi terhadap internal stress. Model ini penting karena mengintegrasikan faktor biologis, psikologis, dan sosial budaya dalam menjelaskan perkembangan terjadinya skizofrenia (Stuart, 2006).

1. Sumber koping

Koping adalah proses yang dilalui oleh individu dalam menyelesaikan situasi yang mengancam baik fisik maupun psikologik. Seseorang yang mengalami stress atau ketegangan psikologis dalam menghadapi masalah kehidupan sehari-hari memerlukan kemampuan pribadi maupun dukungan dari lingkungan, agar dapat mengurangi stress dan kemampuan itulah yang disebut dengan koping. Sumber koping dapat diartikan sebagai semua kemampuan pribadi maupun dukungan dari lingkungan yang dipergunakan untuk mengurangi stress. Jenis-jenis koping misalnya: kompensasi, mengingkari, mengalihkan proyeksi, rasionalisasi, regresi dan sebagainya.

Skizofrenia menggambarkan suatu kondisi psikotik yang kadang-kadang ditandai dengan apatis, tidak mempunyai hasrat, asosial, afek tumpul, dan alogia. Klien mengalami gangguan-gangguan pada pikiran, persepsi, dan perilaku. Pengalaman subjektif dari pikiran yang terganggu dimanifestasikan dalam  gangguan berbentuk konsep yang sewaktu-waktu dapat mengarah kepada keadaan salah mengartikan kenyataan, delusi (biasanya delusi pengaruh dan ide referensi), dan halusinasi. Perubahan alam perasaan pada kondisi skizofrenia ini antara lain adalah pasien mengalami ambivalen dalam bersikap, perasaan konstriksi atau tidak sesuai, dan hilangnya rasa empati pada orang lain. Perilaku pada kondisi skizophrenia ini dapat berupa menarik diri, regresif, atau aneh (Shader, 1994).

Dalam pengertian lain maka disebutkan bahwa Skizofrenia merupakan penyakit otak persisten dan serius yang mengakibatkan perilaku psikotik, pemikiran konkrit, dan kesulitan dalam memproses informasi, hubungan interpersonal, serta memecahkan masalah (Stuart, 2007). Menurut Rusdi Maslim, (1997) Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya.

Senam ergonomis merupakan senam yang diilhami dari gerakan shalat yang mengandung fungsi autoregulasi dan adaptasi tubuh manusia dengan otak sebagai pusat pengendali. Hasil penelitian juga menunjukkan, mereka yang menerapkan senam ergonomis secara rutin umumnya lebih tenang secara psikis.

Dimana senam ergonomis dilakukan tiga kali dalam sepekan dengan durasi waktu 15 menit. Terdapat lima gerakan utama dalam senam ergonomis ini yang memiliki manfaat pada setiap gerakannya. Pada gerakan pertama, seseorang berdiri tegak pandangan lurus kedepan, tubuh rileks, tangan di depan dada dengan jari-jari sedikit meregang. “Dianjurkan bernafas dalam-dalam pada gerakan ini sehingga mereka dapat memperlancar aliran darah yang dapat mengurangi beban psikis sehingga terasa ringan dalam tubuh.

Berikut merupakan uraian dari gerakan senam diabetes yaitu:

1. Pemanasan 1

Berdiri di tempat. Angkat kedua tangan ke atas selurus bahu. Kedua tangan bertautan. Lakukan bergantian dengan posisi kedua tangan di depan tubuh.

1. Pemanasan 2

Berdiri di tempat. Angkat kedua tangan ke depan tubuh hingga lurus bahu. Kemudian, gerakkan kedua jari tangan seperti hendak meremas. Lalu, buka lebar. Lakukan secara bergantian, namun tangan diangkat ke kanan-kiri tubuh hingga lurus bahu.

1. Inti 1

Posisi berdiri tegap. Kaki kanan maju selangkah ke depan. Kaki kiri tetap di tempat. Tangan kanan diangkat ke kanan tubuh selurus bahu. Sedangkan tangan kiri ditekuk hingga telapak tangan mendekati dada. Lakukan secara bergantian.

1. Inti 2

Posisi berdiri tegap. Kaki kanan diangkat hingga paha dan betis bentuk sudut 90 derajat. Kaki kiri tetap di tempat. Tangan kanan diangkat ke kanan tubuh selurus bahu. Sedangkan tangan kiri ditekuk hingga telapak tangan mendekati dada. Lakukan secara bergantian.

1. Pendinginan 1

Kaki kanan agak menekuk, kaki kiri lurus. Tangan kiri lurus ke depan selurus bahu. Tangan kanan ditekuk ke dalam. Lakukan secara bergantian.

1. Pendinginan 2

Posisi kaki bentuk huruf V terbalik. Kedua tangan direntangkan ke atas dengan membentuk huruf V.

Pengelolaan Diabetes Melitus meliputi 4 pilar dan aktivitas fisik merupakan salah satu dari empat pilar tersebut. Kegiatan fisik diabetasi (tipe 1 maupun tipe 2), akan mengurangi resiko kejadian kardiovaskuler dan meningkatkan harapan hidup. Kegiatan fisik akan meningkatkan rasa nyaman, baik secara fisik, psikis maupun sosial dan tampak sehat. Pengendalian glukosa darah salah satunya dengan olahraga, diantaranya senam. Senam diabetes yang digunakan senam aerobik yang bisa meningkatkan kesegaran jasmani yang bertujuan untuk meningkatkan daya tahan jantung dan sistem peredaran darah, sistem respirasi, daya tahan otot-otot dan sendi. Senam bagi diabetes dapat menyebabkan terjadinya peningkatan pemakaian glukosa oleh otot yang aktif, sehingga secara langsung dapat menurunkan glukosa darah.

 

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh jembatan sulfida (Ganong,2003). Secara klinik, defisiensi (kekurangan) insulin mengakibatkan hiperglikemia yaitu kadar gula darah yang tinggi, turunnya berat badan, lelah dan poliurial (sering buang air kecil) disertai rasa haus, lapar, kulit kering, mulut dan lidah kering. Akibatnya juga ketosis serta asidosis dan kecepatan nafas bertambah.

Keadaan sebaliknya ialah hipoglikemia atau kadar gula darah rendah, dapat terjadi sebagai akibat kelebihan dosis insulin atau karena pasien tidak  makan makanan sesudah suntikan insulin sehigga kelebihan insulin dan darahnya menyebabkan koma hipoglikemia (Pearce, 2008).

Beberapa efek hipoglikemik insulin diantaranya insulin mempermudah glukosa masuk ke dalam sel dengan meningkatkan jumlah transporter glukosa di membran sel. Dalam jaringan-jaringan ini kecepatan fosforilasi glukosa, setelah masuk ke dalam sel diatur oleh hormon lain. Hormon pertumbuhan dalam kortisol keduanya menghambat fosforilasi pada jaringan tertentu. Insulin juga meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam sel hati tetapi tidak melalui peningkatan jumlah transporter GLUT 4 di membran sel. Insulin menginduksi heksokinase dan hal ini meningkatkan fosforilasi glukosa sehingga konsentrasi glukosa bebas dalam intrasel tetap rendah serta memudahkan masuknya glukosa ke dalam sel (Ganong, 2003).

Kerja insulin berupa :

1. Menaikkan pengambilan glukosa ke dalam sel-sel sebagian besar jaringan.
2. Menaikkan penguraian glukosa secara oksidatif.
3. Menaikkan pembentukan glikogen dalam hati dan juga dalam otot dan mencegah penguraian glikogen.
4. Menstimulasi pembentukan protein dan lemak dari glukosa (Guyton, 1994).

Insulin diklasifikasikan menjadi beberapa macam :

1. Insulin dengan masa kerja singkat, menimbulkan pengaruh maksimal dalam waktu 2-6 jam sesudah disuntikkan diberikan pada pengobatan dekompensasi diabetik akut dan pasien dengan ketoasidosis diabetik. Digunakan untuk pelengkap insulin masa kerja panjang.
2. Insulin dengan masa kerja sedang mencapai kadar puncaknya dalam waktu 14-20 jam setelah pemberian digunakan untuk mengendalikan pasien diabetes sehari-hari.
3. Insulin dengan masa kerja panjang mencapai masa puncaknya dalam waktu 18-24 jam setelah pemberian dan jarang dipakai untuk pengobatan rutin pasien diabetes.

Penyakit DM ditandai gejala 3P, yaitu poliuria (banyak berkemih), polidipsia (banyak minum), dan polifagia (banyak makan), yang dapat di jelaskan sebagai berikut. Di samping naiknya kadar gula darah, gejala kencing manis bercirikan adanya “gula” dalam kemih karena glukosa yang diekskresikan mengikat banyak air. Akibatnya timbul rasa haus, kehilangan energi dan turunnya berat badan serta rasa letih. Tubuh mulai membakar lemak untuk memenuhi kebutuhan energinya, yang disertai pembentukan zat-zat perombakan, antara lain aseton, asam hidroksibutirat, dan diasetat, yang membuat darah menjadi asam. Keadaan ini disebut ketoasidosis, ketoasidosis sangat berbahaya karena dapat menyebabkan pingsan (coma diabeticum). Tubuh penderita menjadi sangat kurus dan nafas berbau aseton (Tjay dan Rahardja, 2002).

Pengukuran hemoglobin terglikosilasi (HbA_1c) adalah cara yang paling akurat untuk menentukan tingkat ketinggian gula darah selama dua sampai tiga bulan terakhir. Hemoglobin adalah bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen. Salah satu jenis dari Hb adalah HbA, dan HbA_1c merupakan subtipe spesifik dari HbA. Semakin tinggi kadar gula darah, akan semakin cepat HbA_1c terbentuk, yang mengakibatkan tingginya kadar HbA_1c. HbA_1c ini juga merupakan pemeriksaan tunggal terbaik untuk menilai resiko terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar gula darah (Mag, 2004). Selain pemeriksaan HbA_1c, untuk menegakkan diagnosis bagi penderita DM biasanya dilakukan pengukuran kadar gula darah (KGD), dan KGD yang paling tepat menunjukkan keadaan sebenarnya adalah KGD puasa (Oki dan Isley, 2002).

Kriteria diagnosis diabetes menurut PERKENI 2002 adalah memenuhi satu dari tiga kriteria berikut :

1. Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

2. Gejala klasik DM + kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l).

Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO (tes toleransi glukosa oral) ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan kedalam air.

 

Secara umum diabetes dapat dibagi atas dua jenis yaitu :

1. IDDM (Insulin Dibetes Mellitus), juga dikenal sebagai diabetes tipe 1.

Penderita diabetes ini yaitu diabetes yang tergantung insulin. Penyakit pada tipe I ini dikarenakan kurang menggetahkan hormon insulin atau hormon ini tidak aktif mengubah gula yang berkadar tingggi dalam darah menjadi glikogen di dalam hati dan otot. IDDM disebut juga Juvenile Diabetes.

Penyakit ini timbul pada masa remaja dan teori baru mengatakan penyakit ini erat berkaitan dengan sistem HLA (Human Leukocyte Antigen) atau sistem kecocokan jaringan. Pada golongan ini terbentuk reaksi auto anti bodi terhadap sel β pulau Langerhans pankreas, sehingga rusak dan hancur dan insulin tidak dapat diproduksi di dalam tubuh (Yatim, 2005).

Pada IDDM faktor lingkungan dan predisposisi genetika berperan. Penyakit ini timbul sebelum usia 40 tahun walaupun dapat timbul pada usia berapa saja dan ditandai oleh hilangnya insulin dari darah. Penyakit ini berkaitan dengan kegemukan dan sering dipersulit oleh ketosis dan asidosis (Ganong, 2003)

b.NIDDM (Non Insulin Dependent Dibetes Mellitus), dikenal diabetes tipe II.

NIDDM biasanya timbul setelah usia 40 tahun dan tidak berkaitan dengan hilangnya seluruh kemampuan mengsekresi insulin. Awalnya penyakit perlahan jarang berkaitan dengan ketosis dan biasanya memperlihatkan morfologi dan kandungan insulin sel β yang normal apabila sel β belum mengalami kelelahan. Satu tanda utama penyakit ini adalah gangguan sekresi insulin. Yang lain adalah resistansi insulin, terutama pada otot rangka dan ketiga ada peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati.

Terdapat respon yang berlebihan, timbul lambat tapi berkepanjangan terhadap glukosa yang terjadi akibat ketidak kuatan respon sel β awal yang tidak menekankan pengeluaran glukosa oleh hati.

Disamping itu ada jenis Diabetes Mellitus yang digolongkan impared glucose tolerance yaitu golongan penderita dengan gangguan toleransi terhadap pemakaian karbohidrat. Mereka dianggap penderita dengan kasus yang ringan yaitu dalam keadaan mengambang antara sehat dan sakit (borderline) yang dapat berubah menjadi diabetes sejati.

Diabetes Mellitus adalah kelainan metabolisme yang ditandai terutama oleh hiperglikemia akibat defisiensi relatif atau absolut. Hiperglikemia timbul karena terhambatnya penyerapan glukosa  ke dalam sel serta gangguan metabolisme. Defisiensi ini disebabkan oleh berkurangnya produksi insulin oleh pankreas, penurunan respons tubuh terhadap insulin atau produksi hormon antagonis insulin. Hiperglikemia timbul karena penyerapan glukosa ke dalam sel terhambat serta metabolismenya terganggu.

Diabetes Mellitus menurut Ganong (2003) ditandai dengan poliuria, polidipsia dan berat badan yang kurang meskipun polifagia (nafsu makan bertambah), hiperglikemia, glukosuria, ketosis, dan koma. Terdapat kelainan biokimiawi yang amat luas namun efek pokok yang mendasari semua abnormalitas yang lain adalah berkurangnya glukosa yang masuk ke berbagai jaringan perifer dan bertambahnya jumlah glukosa yang dilepaskan dalam darah (glukoneogenesis hati yang meningkat). Dengan demikian timbul kelebihan glukosa ekstrasel dan defisiensi glukosa intrasel. Jumlah asam amino yang masuk ke dalam otot pun berkurang sedangkan pemecahan lemak meningkat.

Dalam keadaan normal kira-kira 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO₂ dan air 5 %. Diubah menjadi glikogen dan kira-kira 30-40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu sehingga sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah dan energi terutama diperoleh dari metabolisme protein dan lemak (Ganong, 2003).

Diabetes Mellitus dapat dicegah dengan pengaturan diet karbohidrat yang baik dan dilakukannya gerak badan secara teratur dan cukup (Guyton, 2005).

Perilaku (behaviour) adalah tindakan yang dilakukan seseorang. Dalam konteks penggunaan sistem teknologi informasi, perilaku (behaviour) adalah penggunaan sesungguhnya (actual usage) dari teknologi (Jogiyanto, 2007). Di dalam berbagai penelitian karena penggunaan sesungguhnya tidak dapat diobservasi oleh peneliti yang menggunakan daftar pertanyaan, maka penggunaan sesungguhnya ini banyak diganti dengan nama pemakaian persepsian (perceived usage). David (1989) menggunakan penggunaan yang sesungguhnya, sedangkan Igbaria et al., (1997) menggunakan pengukuran pemakaian persepsian (perceived usage) yang diukur sebagai jumlah waktu yang digunakan untuk berinteraksi dengan suatu teknologi dan frekuensi penggunaannya.

Minat perilaku adalah suatu keinginan (minat) seseorang untuk melakukan suatu perilaku tertentu. Seseorang akan melakukan suatu perilaku jika mempunyai keinginan atau minat untuk melakukannya (Jogiyanto, 2007). Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa minat perilaku merupakan prediksi terbaik dari penggunaan teknologi oleh pemakai sistem.

 

Sikap terhadap perilaku (attitude toward behaviour) didefinisikan oleh Davis et al., (1989) sebagai perasaan positif atau negatif seseorang jika harus melakukan perilaku yang akan ditentukan. Beberapa penelitian menunjukkan sikap (attitude) berpengaruh secara positif terhadap minat perilaku (behavioral intention). Akan tetapi beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa sikap (attitude) tidak berpengaruh signifikan ke minat perilaku, sehingga sebagian penelitian tidak memasukkan konstruk sikap di dalam model.

Kemudahan penggunaan (ease of use) didefinisikan sebagai sejauhmana seseorang percaya bahwa menggunakan suatu teknologi akan bebas dari usaha (Jogiyanto, 2007). Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan bahwa kemudahan penggunaan akan mengurangi usaha (baik waktu dan tenaga) seseorang didalam mempelajari komputer. Pengguna Teknologi Informasi (TI) mempercayai bahwa TI yang lebih fleksibel, mudah dipahami dan mudah pengoperasiannya (compatible) sebagai karakteristik kemudahan penggunaan. Davis.F.D (1986) memberikan beberapa indikator konstruk kemudahan penggunaan yaitu; (1) Kemudahan untuk dipelajari (easy to learn), (2) Controllable (3) Clear & understandable, (4) Flexible, (5) Keterampilan menjadi bertambah (easy to become skillful) (6) Mudah digunakan (easy to use).

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kostruk kemudahan penggunaan mempengaruhi sikap (attitude), minat (behavioral intention) dan penggunaan sesungguhnya (actual usage).

Jogiyanto (2007) mendefinisikan Persepsi terhadap kegunaan (perceived usefulness) sebagai sejauhmana seseorang percaya bahwa menggunakan suatu teknologi akan meningkatkan kinerja pekerjaannya. Kemanfaatan penggunaan TI (Teknologi Informasi) dapat diketahui dari kepercayaan pengguna TI dalam memutuskan penerimaan TI, dengan satu kepercayaan bahwa penggunaan TI tersebut memberikan kontribusi positif bagi penggunanya. Pengukuran konstruk kegunaan (usefulness) menurut Davis (1986) terdiri dari (1) Menjadikan pekerjaan lebih cepat (work more quickly), (2) Bermanfaat (useful), (3) Menambah produktifitas (increase productivity), (4) Mempertinggi efektifitas (enchance efectiveness) dan (5) Mengembangkan kinerja pekerjaan (improve job performance).

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa konstruk Persepsi terhadap kegunaan (perceived usefulness) mempengaruhi secara positif dan signifikan terhadap penggunaan sistem informasi. Selain itu konstruk Persepsi terhadap kegunaan merupakan konstruk paling signifikan dan penting mempengaruhi sikap (attitude), minat (behavioral intention) dan perilaku (behavior) di dalam menggunakan teknologi informasi dibandingkan dengan konstruk yang lain.

Salah satu ukuran kesuksesan implementasi adalah tingkat pencapaian yang diharapkan dari pengguna teknologi informasi. Pengguna sistem mencerminkan penerimaan teknologi oleh penggunanya (Venkatesh, 2000 dalam Shih, 2004). Technology Acceptance Model (TAM) telah menjadi dasar bagi penelitian di masa lalu dalam sistem informasi yang berhubungan dengan prilaku, niat dan pengguna teknologi informasi (Davis et al., 1989, dalam Shih, 2004)

Technology Acceptance Model (TAM) dikembangkan oleh Davis (1989) dengan bersandar pada Theory of Reasoned Action (TRA). Model TRA mengemukakan bahwa perilaku individu didorong oleh niat perilaku di mana niat perilaku merupakan fungsi dari sikap individu terhadap perilaku dan norma subjektif  yang melingkupi kinerja perilaku. Dengan kata lain, menyatakan bahwa yang perilaku dan niat untuk berperilaku adalah fungsi dari sikap seseorang terhadap perilaku dan persepsi mereka tentang perilaku. Oleh karena itu, perilaku adalah fungsi dari kedua sikap dan keyakinan.

Sementara itu, TAM mengusulkan bahwa manfaat yang dirasakan dan kemudahan  penggunaan teknologi yang dirasakan adalah prediktor dari sikap pengguna terhadap penggunaan teknologi, niat perilaku berikutnya dan penggunaan aktual. Persepsi kemudahan penggunaan juga dinilai untuk mempengaruhi kegunaan teknologi.

TAM berfokus pada sikap terhadap pemakai teknologi informasi, dimana pemakai mengembangkannya berdasarkan persepsi manfaat dan kemudahan dalam pemakaian teknologi informasi. Sasaran dari TAM adalah untuk menyediakan sebuah penjelasan dari faktor-faktor penentu penerimaan komputer yang umum. TAM kurang umum dibandingkan dengan TRA. TAM didesain hanya untuk perilaku penggunaan computer (computer usage behavior), namun karena menggabungkan berbagai temuan yang diakumulasi dari riset-riset dalam beberapa dekade, maka TAM sesuai sebagai modelling penerimaan computer (Davis, 1989).

Tujuan inti dari TAM adalah untuk menyediakan sebuah gambaran yang mendasari pengaruh faktor-faktor ekstenal terhadap kepercayaan (belief) internal, sikap dan tujuan. TAM diformulasikan dalam usaha untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut dengan mengidentifikasi variabel-variabel yang mendasar seperti yang disarankan oleh riset-riset sebelumnya yang menyalurkan faktor kognitif dan afektif dari penerimaan komputer dan menggunakan TRA sebagai dasar teoritis untuk model hubungan teoritis diantara variabel-variabel tersebut. TRA digunakan sebagai dasar teoritis untuk menentukan hubungan sebab akibat antara dua kunci belief (kepercayaan), yaitu (1) perasaan kegunaan (useful), dan (2) perasaan kemudahan (ease of use ) dari penggunaan terhadap sikap pemakai dan tujuan perilaku adopsi komputer sesungguhnya. Kedua kunci belief tersebut relevan untuk perilaku penerimaan komputer (Park, S.Y., 2009).

Perasaan kegunaan didefinisikan sebagai prospek kemungkinan subyektif pemakai yang menggunakan sistem aplikasi khusus, yang akan meningkatkan kinerjanya dalam organisasi. Perasaan kemudahan dari penggunaan diartikan sebagai tingkat dimana sasaran yang diharapkan pengguna membebaskan diri dari serangkaian usaha-usaha tertentu (Park, S.Y., 2009).

Sama dengan TRA, TAM mempostulatkan bahwa penggunaan komputer ditentukan oleh tujuan perilaku, namun perbedaannya adalah bahwa tujuan perilaku ditinjau secara bersama-sama ditentukan oleh sikap individu terhadap penggunaan sistem dan perasaan kegunaan. Hubungan antara penggunaan sistem dan tujuan perilaku yang digambarkan dalam TAM menunjukkan secara tidak langsung bentuk-bentuk tujuan individu untuk melakukan tindakan yang positif. Hubungan antara perasaan kegunaan dan tujuan perilaku didasarkan pada ide bahwa dalam penyusunan organisasi, orang-orang membentuk tujuan-tujuan terhadap perilakunya yang diyakini akan meningkatkan kinerjanya. Hal ini karena kinerja yang meningkat merupakan instrumen untuk mencapai berbagai reward yang terletak di luar pekerjaan itu sendiri, seperti peningkatan gaji dan promosi (Vroom, dalam Goodhue dan Thompson, 1995).

Persepsi pemakai menjadi hal yang penting dalam suatu sistem. Pengetahuan pemakai meliputi dua hal, yaitu komputer dan kemahiran untuk menerapkan sistem secara efektif dan efisien dalam melakukan pekerjaan mereka. Jadi, persepsi-persepi pengguna akan kemampuan diri terkait dengan teknologi komputer maupun tugas pokok yang memungkinkan mempengaruhi persepsi mereka tentang sistem dan niat mereka untuk menggunakan, seperti yang diharapkan oleh pengembang sistem.

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Masrom (2006) tentang  TAM dan  e–learning, konstruk yang diteliti dibatasi hanya pada 4 konstruk utama, yaitu persepsi kemudahan penggunaan e–learning (perceived ease of use), persepsi kemanfaatan e–learning (perceived usefulness), sikap terhadap penggunaan e–learning (attitude toward using), dan minat/ keinginan untuk menggunaka e–learning (behaviour intention to use). Di dalam model variabel dari luar (external variables) seperti karakteristik pengguna (user characteristics) dan karakteristik sistem (sistem characteristic) tidak diteliti karena kontribusinya dalam TAM dianggap tidak signifikan, sehingga dapat diabaikan meskipun mempunyai pengaruh secara tidak langsung terhadap penerimaan teknologi (Milchrahm, 2003). Sedangkan variabel penggunaan nyata (actual usage) juga dihilangkan karena dalam penelitian Masrom tidak ada keinginan dengan segera untuk menguji dan mengetahui anteseden persepsi kegunaan dan persepsi kemudahan penggunan (Masrom, 2006).

Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah suatu tatanan yang menyediakan informasi untuk membantu proses pengambilan keputusan dalam melaksanakan manajemen Puskesmas dalam mencapai sasaran kegiatannya. Menurut Sutanto (2009), SIMPUS adalah program sistem informasi kesehatan daerah yang memberikan informasi tentang segala keadaan kesehatan masyarakat di tingkat puskesmas mulai dari data diri orang sakit, ketersediaan obat sampai data penyuluhan kesehatan masyarakat.

Seiring dengan perkembangan teknologi informasi, SIMPUS pun dikembangkan melalui sistem komputerisasi dalam suatu perangkat lunak (software) yang bekerja dalam sebuah sistem operasi. SIMPUS ini aplikasinya berbasis web, dengan bahasa program PHP, database MySQL, spek jaringan menggunakan Local Area Network (LAN), spek komputer untuk server processor cor i3, RAM 2GB, sedangkan client dual core, RAM 1GB dan dikembangkan dengan kemampuan multi user dengan tujuan agar seluruh pegawai dapat menggunakannya di jaringan lokal. Di dalam sistem ini akan selalu ditambahkan beberapa fungsi baru yang tidak disediakan pada sistem sebelumnya atau pengembangan. Perubahan terbanyak adalah pada isi atau format laporan yang diperlukan, yang menyesuaikan kebutuhan instansi vertikal maupun horizontal.

Tambahan fungsi pengaman dan pembagian hak akses pengguna terhadap sistem dilakukan agar setiap pengguna login terlebih dahulu sebelum dapat mengakses sistem. Pembagian hak akses bertujuan untuk menambah tingkat keamanan. Administrator memiliki akses untuk melakukan perubahan sistem, sedangkan pengguna (user) biasa hanya dapat membaca data yang ditampilkan sistem. Dalam Data Flow Diagram ( DFD ) dari SIMPUS juga terlihat bagaimana komponen-komponen sebuah sistem aliran data, mulai darimana data berasal sampai dengan penyimpanan dari data tersebut, dimana diharapkan RME yang dilakukan dapat dipakai untuk interkoneksi antar Puskesmas.

Pada tahun 2005 SIMPUS mulai dikenalkan oleh pemerintah untuk dilaksanakan di instansi-nstansi kesehatan, bahkan di Puskesmas. Versi yang lama yaitu versi 1.0 sampai versi 1.9, pada tahun 2011 telah mengalami pembaruan menjadi versi 2.0. SIMPUS versi 2.0 ini telah memiliki keunggulan 5 (lima) multi, yaitu: 1) Multi user: maksudnya usernya bisa lebih dari satu, pada satu komputer. jadi satu komputer bisa digunakan pada beberapa orang dan menggunakan  user name masing- masing. Tepat digunakan pada ruangan yang komputernya sedikit dan mengerjakan perkerjaan bersamaan, misalnya ruang obat, tidak perlu 1 orang satu komputer, jikalau petugasnya lebih dari satu, mereka dapat berbagi komputer, karena masing- masing cuma perlu melihat resep. tetapi masing-masing tetap tercatat siapa yang mengerjakan resep tersebut. 2) Multi tempat: software ini dipakai di puskesmas yang memiliki beberapa puskesmas pembantu, polindes, ponkesdes, masing masing saling berbagi informasi tetapi punya stok sendiri-sendiri tanpa mempengaruhi yang lain. 3)  Multi computer: SIMPUS memang didesain untuk banyak computer, walaupun bisa di gunakan hanya dengan satu komputer. Komputer yang banyak tersebut akan mengumpulkan datanya ke satu database, sehingga akan mudah dalam hal penyimpanan dan pemeliharaan.  4) Multi ruangan: SIMPUS telah lama dipakai mulai dari ruang loket, poliklinik, laboratorium, ruang obat.  5) Multi shift: mulai versi 2.0 ini SIMPUS telah dilengkapi dengan multi shift, mulai shift pagi, shift siang dan shift malam.

Latar Belakang penggunaan SIMPUS (Sutanto, 2009):

1. Belum adanya  ke-validan  data  mengenai  orang  sakit,  penyakit,  bumil,dll  dalam  wilayah suatu puskesm
2. Memperbaiki pengumpulan data di Puskesmas, guna laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
3. Memasuki Era Otonomi Daerah, mutlak diperlukan Informasi yang tepat, akurat dan upto date berkenaan dengan  data  orang  sakit,  ketersediaan  obat,  jumlah  ibu  hamil,masalah imunisasi  d

Maksud dan Tujuan SIMPUS (Sutanto, 2009):

1. Mengumpulkan data dari tiap Puskesmas baik data orang sakit, bayi lahir, ibu hamil, ketersediaan obat, penyuluhan kesehatan masyarakat, dll
2. Menghasilkan Informasi up to date tentang kondisi kesehatan di suatu Puskesmas dari jumlah orang sakit sampai ketersediaan obat sehingga dapat digunakan sebagai data  awal dalam pengambilan kebijaksanaan bagi pimpinan.
3. Membantu kelancaran administrasi dan Manajemen Puskesmas dalam penyusunan laporan mengenai kondisi kesehatan di Puskesmas masing-masing.
4. Memudahkan pekerjaan administrasi Puskesmas dalam membuat laporan harian maupun bulanan.

Kendala-kendala implementasi SIMPUS di Puskesmas yang secara umum sering dijumpai antara lain:

1. Kendala di bidang Infrastruktur

Banyak puskesmas yang hanya memiliki satu atau dua komputer, dan biasanya untuk pemakaian sehari-hari di puskesmas sudah kurang mencukupi. Sudah mulai banyak pelaporan-pelaporan yang harus ditulis dengan komputer. Komputer lebih berfungsi sebagai pengganti mesin ketik semata. Selain itu kendala dari sisi sumber daya listrik juga sering menjadi masalah. Puskesmas di daerah-daerah tertentu sudah biasa menjalani pemadaman listrik rutin sehingga pengoperasian komputer menjadi terganggu. Dari segi keamanan, banyak gedung puskesmas yang kurang aman, sering terjadi puskesmas kehilangan perangkat komputer

2. Kendala di bidang Manajemen

Masih jarang sekali ditemukan satu orang staf atau petugas atau bahkan unit kerja yang khusus menangani bidang data/komputerisasi. Hal ini dapat dijumpai dari tingkat puskesmas ataupun tingkat dinas kesehatan di kabupaten/kota. Pada kondisi seperti ini nantinya akan menjadi masalah untuk menentukan siapa yang bertanggung jawab atas data-data yang akan ada, baik dari segi pengolahan dan pemeliharaan data, maupun dari segi koordinasi antar bagian.

3. Kendala di bidang Sumber Daya Manusia

Kendala di bidang SDM ini yang paling sering ditemui di puskesmas. Banyak staf puskesmas yang belum maksimal dalam mengoperasikan komputer. Biasanya kemampuan operasional komputer didapat secara belajar mandiri, sehingga tidak maksimal. Belum lagi dengan pemakaian komputer oleh staf yang kadang-kadang tidak pada fungsi yang sebenarnya.

Definisi perkembangan atau pertumbuhan pada anak adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dengan pola yang teratur sebagai hasil dari proses pematangan. Hal tersebut berkaitan dengan adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Selain itu perkembangan juga meliputi emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungannya (Latubessy & Wijayanti, 2018).

Berdasarkan perkembangan anak dalam emosi dan sosialisasinya:

a). Emosi

Emosi adalah suatu keadaan yang kompleks, dapat berupa perasaan ataupun getaran jiwa yang ditandai oleh perubahan biologis yang muncul menyertai terjadinya suatu perilaku. Aspek emosional melibatkan tiga variabel, yaitu variabel stimulus, variabel organismik, dan variabel respon.

b). Sosialisasi

Sosialisasi merupakan proses melatih kepekaan diri terhadap rangsangan sosial yang berhubungan dengan tuntutan sosial sesuai dengan norma, nilai atau 50 harapan sosial. Proses perkembangan sosial terdiri dari 3 proses, yaitu belajar bertingkah laku yang dapat diterima oleh masyarakat, belajar memainkan peran sosial yang ada dimasyarakat, mengembangkan sikap sosial terhadap individu lain dan aktivitas sosial yang ada di masyarakat. Ketiga proses sosialisasi ini dapat melahirkan tiga model individu yaitu: individu sosial, individu nonsosial, dan individu antisosial. Perkembangan berkaitan dengan kematangan secara biologis dan proses belajar.

Demikian pula dalam perkembangan anak, secara biologis anak-anak harusnya berada dalam kondisi sesuai umurnya (normal). Prinsip utama perkembangan fisiologis anak usia dini adalah koordinasi gerakan motorik, baik motorik kasar maupun halus. Perkembangan awal pada anak yaitu gerakan motorik anak tidak terkoordinasi dengan baik. Pengalaman anak dalam kemampuan motorik dengan seiringnya kematangan tersebut berkembang dari yang tidak terkoordinasi dengan baik menjadi terkoordinasi secara baik (Suryana, 2016).

Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) adalah jenjang pendidikan yang diberikan kepada anak mulai usia 12 bulan sampai usia 59 bulan sebelum anak masuk pada pendidikan Sekolah Dasar (SD) yang bertujuan untuk merangsang pendidikan awal pada anak sehingga dapat membantu dalam pertumbuhan dan perkermbangan jasmani dan rohani anak agar mempunyai kesiapan dalam memulai pendidikan yang lebih lanjut pada jalur formal, nonformal dan informal (Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI, 2016). Usia 12 bulan sampai usia 59 bulan sebelum memasuki sekolah tingkat pertama di Sekolah Dasar adalah dimana anak akan mulai menunjukkan masa-masa emas seperti pembentukan mental dan karakter yang dimilikinya. Sebelum anak memulai pendidikan prasekolah seorang anak dipersiapkan secara matang persaingan dalam kreatif keterampilan menjadi seorang pemimpin atau pemberani dalam tampil didepan kelas (Madyawati, 2016; Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, 2016).

• Peran perawat

Peran perawat sangat penting dalam memberikan tindakan keperawatan seperti terapi psikoedukasi keluarga dengan tujuan yang sesuai untuk meningkatkan pengetahuan tentang autisme. Pengetahuan yang dapat ditingkatkan tentang autisme seperti: menejemen stres, menejemen beban dan pemberdayaan komunitas dalam membantu keluarga, manajemen perawatan anak dengan autisme. Perawatan pada anak autisme juga dapat berdiskusi dengan tenaga kesehatan lain untuk meningkatkan perawatan dalam menghadapi anak dengan autisme (Qolina, Hamid & Wardani, 2017).

• Medikamentosa

Pemberian terapi medikamentosa (obat-obatan) hanya dapat diberikan oleh dokter yang memiliki wewenang atau dokter spesialis disabilitas (autisme). Pemberian obat dengan anak penyandang autisme tidak dapat diberikan obata secara sembarang karena obat diberikan harus atas indikasi yang kuat. Gejala autisme yang dapat dihilangkan dengan obat-obatan yaitu: hiperaktivitas yang hebat, menyakiti diri sendiri, menyakiti orang lain (agresif), merusak (destruktif) dan gangguan tidur. Beberapa  obat-obatan yang digunakan oleh anak autisme di Indonesia meliputi: obat yang bekerja di reseptor serotonin dan dopamin memberikan pengaruh pada aktifitas berlebih dan ketidakmampuan interaksi sosial (aripriprazole, olanzapine, quetiapin), obat yang bekerja sebagai antagonis serotonin dan dopamin memberikan pengaruh dalam mengurangi perilaku repetitif, agresivitas, kecemasan, depresi dan mencelakai diri sendiri (risperidone),  asam folat (mempengaruhi kerja saraf dan fungsi kognitif), vitamin B6 (menjaga sel darah merah), clozapine (untuk mengatasi skizofrenia berat dan bekerja untuk mengubah aktivitas zat kimia di otak), trihexylphenidyl (berpengaruh untuk meningkatkan kendali pada otot dan mengurangi kekakuan), methylphenidate (untuk mengstimulasi sistem saraf pusat), piracetam (obat anti kejang) (Maggyvin & Sinuraya, 2016).

 

 

• Psikologis

Psikologi adalah ilmu yang mempelajari pikiran manusia. Mempelajari ilmu dalam psikologi dapat memberikan pemahaman dan perawatan pada anak autisme.  Psikologi dapat memainkan perannya untuk membantu anak yang mengalami autisme dan bekerjasama untuk  intervensi medis dengan dokter, perawat dan farmasi (Rudy, 2018). Sebelum memutuskan intervensi pada anak autisme, penting dilakukan penilaian oleh psikologis anak yang meliputi: tingkat kemampuan intelektual, fungsi adaptif khusus dalam domain keterampilan bantuan diri dan sosial, penilaian spesifik menggunakan skala autisme dan masalah perilaku (kirmani & jahan, 2015).

Psikoterapi, terapi kognitif, dan terapi bicara dilihat dari penggunaan kata yang diucapkan. Anak autisme yang bermasalah dengan verbal dapat menggunakan psikoterapi, psikoterapi sangat beguna untuk anak autisme yang memiliki gejala seperti kecemasan atau kompulsi. Psikoterapi dapat membantu anak penyandang autisme merasakan atau memahami tindakan dan reaksi yang dapat dirasakan oleh orang lain (Rudy, 2018).

      Applied Behavioral Analysis (ABA) adalah bentuk terapi perilaku yang didasarkan pada psikologi tradisional. ABA sering digunakan untuk mengobati anak autisme dengan individu. Namun, ABA bukan terapi bicara melainkan terapi yang diajarkan keterampilan menggunakan hadiah untuk memperkuat jawaban yang benar atau tindakan yang disukai. ABA biasanya disediakan oleh terapis dengan pelatihan ABA tertentu (Rudy, 2018).

Menurut Febry dan Marendra (2010), autisme merupakan gangguan nourobiologis yang menetap. Gangguan norologis ini tidak bisa diobati tetapi gejala-gejalanya bisa disembuhkan atau hanya dapat dikurangi. Applied Behavioral Analysis biasa digunakan di Indonesia dari Kirmani dan Jahan (2015); Febry dan Marendra (2010)  yaitu:

• One on one. Satu terapis menangani satu anak
• Kepatuhan (compliance) dan kontak mata.
• Siklus dari Disrete Trial Training, tahap ini dimulai dengan memberi instruksi dan diakhiri dengan pemberian imbalan.
• Mengarahkan anak ke perilaku target dengan pemberian banyak contoh dan makin lama contoh makin dikurangin secara bertahap.
• Shaping. Pemberian tahap-tahap satu perilaku yang diharapkan semakin mendekati tujuan.
• Mengajarkan perilaku yang kompleks, komudian dipecah menjadi beberapa aktivitas ringan yang disusun secara berurutan.
• Discrimination training. Tahap identifikasi dengan adanya pembanding yang mana satu item sudah dilabel benar, yang kemudian ditambah secara bertahap.
• Mengajarkan pada anak konsep warna, bentuk, huruf, angka, dan lain-lain.

Langkah dalam penyembuhan autisme menurut Fadhli (2010) menyebutkan bahwa pada autisme ringan yang biasanya jarang terdiagnosis atau bahkan diagnosis pada anak bisa keliru. Jika anak didiagnosis keliru maka anak tersebut tidak dapat ditangani dengan tepat karena pemulihan perkembangan pada anak sangat bergantungan dengan deteksi dini yang tepat. Deteksi dini yang tepat dan terpadu dapat mengurangi gejala-gejala autisme semaksimal mungkin. Bahkan jika anak dengan penderita autisme mempunyai kecerdasan yang normal dapat kemungkinan bisa mencapai jenjang pendidikan yang tinggi.

Penanganan anak yang terdeteksi sejak dini autisme dapat dilakukan dengan penanganan multidisipliner atau penanganan terpadu yang mulai dari terapi obat,  terapi bicara, terapi perilaku, pendididkan khusus, dan bila diperlukan terapi dengan okupasi (Fadhli, 2010).

• Peran orang tua

Orang tua adalah menjadi kepala keluarga dan orang yang paling dekat dengan anak.  Peran orang tua bagi anak sangat penting dan sangat dibutuhkan oleh anak dalam bentuk karakter yang baik dan cerdas. Orang tua harus memiliki rasa tanggung jawab terhadap anak mulai dari merawat mengasuh sampai membesarkan anak dan mengatur kehidupan anak mulai dari kecil (Madyawati, 2016).

Sebagai orang tua selain persiapan ekonomi yang cukup termasuk ekonomi cadangan darurat bagi pendidikan anak autisme, orang tua perlu mempersiapkan mental saat memasukkan anak autisme di sekolah reguler. Akan banyak kejutan yang perlu disikapi secara bijaksana oleh orang tua di sekolah reguler, seperti misalnya penolakan dari orang tua anak lain ataupun bullying dari sesama siswa. Kesiapan mental orang tua akan sangat mendukung anak dalam mendapatkan layanan pendidikan yang sesuai dengan kebutuhannya. Keaktifan orang tua dalam membangun jejaring sosial di sekolah akan membantu anak autisme untuk berkembang secara maksimal. Hal ini berguna selain untuk mengkampanyekan keberadaan anak autisme juga untuk membangun pemahaman lingkungan bahwa anak autisme tidak perlu dikhawatirkan akan mengganggu stabilitas mental anak-anak lainnya, bahkan anak-anak akan bisa belajar tentang arti kerukunan dalam ke perbedaan (Farida, 2015).

Bagi orang tua yang memilih homeschooling sebagai pilihan layanan pendidikan bagi anak autisme, orang tua juga perlu mempersiapkan mental dalam menghadapi rutinitas belajar anak autisme sehari-hari. Kebosanan dan kejenuhan karena perkembangan yang lambat dari anak autisme bila dibandingkan dengan anak-anak lainnya seringkali membebani pikiran orang tua, sehingga orang tua harus selalu punya kesabaran dan cara yang kreatif untuk mengatasinya. Demikian pula bila akan menghadirkan pengajar tambahan, orang tua harus mampu bekerjasama dengan baik dengan para pengajar tersebut (Priyanto, 2009).

Orangtua sangat membutuhkan ilmu dan pengetahuan untuk membesarkan anak yang mengalami autisme termasuk cara penanganan juga. Untuk penanganan anak yang mengalami autisme orang tua membutuhkan keterbukaan untuk berkomunikasikan kondisi anak mereka secara jujur dan harus bekerja sama dengan dokter jiwa anak, dokter anak, terapis, psikolog, guru di sekolah, termasuk saudara-saudara didalam keluarga besar. Keluarga/orangtua dengan anak yang penyandang autisme, sebanyak mungkin memberikan pengalaman baru untuk mengstimulasi terbentuknya sambungan synaps di otak anak. Anak autisme tidak disembunyikan atau dibatasin lingkungannya. Anak yang mengalami autisme membutuhkan lingkungan yang luas, bersosialisasi dan terhubung dengan banyak hal yang baru seperti hal pada anak pada umumnya (Boham, 2013).

Diagnostic and Statistical Manual (1994) cit Nugraheni (2012), yang dibuat oleh grup psikiatrik dari Amerika dipakai untuk menjadi panduan dalam mendiagnosis autisme. Isi ICD-10 maupun Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) sebenarnya sama. Kriteria DSM-IV untuk autisme masa anak-anak adalah:

• Minimal ada enam gejala dari (a),(b) dan (c), dengan sedikitnya dua gejala dari (a) dan masing-masing satu gejala dari (b) dan (c).

1. Gangguan kualitatif dalam interaksi sosial yang timbal balik. Minimal harus ada dua gejala sebagai berikut:

• Tidak mampu menjalin interaksi sosial yang cukup memadai: kontak mata sangat kurang, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik yang kurang tertuju
• Tidak bisa bermain dengan teman sebaya
• Tidak dapat merasakan apa yang dirasakan orang lain
• Kurangnya hubungan sosial dan emosional yang timbal balik

1. Gangguan kualitatif dalam bidang komunikasi seperti ditujukan oleh minimal satu dari gejala-gejala sbb:

• Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang (tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara lain selain bicara)
• Bila bisa bicara, bicaranya tidak dipergunakan untuk berkomunikasi
• Sering mempergunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang
• Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif dan kurang bisa meniru

1. Suatu pola yang dipertahankan dan diulang-ulang dalam perilaku, minat dan kegiatan. Sedikitnya harus ada satu dari gejala sebagai berikut:

• Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang sangat khas dan berlebih-lebihan
• Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang tidak ada gunanya
• Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas dan diulangulang
• Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda
  • Sebelum umur tiga tahun tampak adanya keterlambatan atau gangguan dalam bidang (a) interaksi sosial, (b) bicara dan berbahasa, dan (c) cara bermain yang kurang variatif.
  • Bukan disebabkan oleh Sindroma Rett atau Gangguan Disintegratif Masa Anak-anak.

Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition   (DSM V) dapat memenuhi kreteria sebagai berikut yang di buat oleh American Psychiatric Association (2013). DSM-V ini memperkenalkan individu dalam penentu diagnostik untuk GSA.

• Kriteria A, merupakan defisit dalam komunikasi sosial dan interaksi sosial yang persisten pada kontteks multiple, baik yang terjadi saat ini atau memiliki riwayat sebelumnya yang manifestasi sebagai berikut:

1. Defisit dalam timbal balik emosional
2. Defisit pada perilaku komunikatif non verbal yang digunakan interaksi sosial.
3. Defisit dalam mengembangkan dan mempertahankan hubungan, sesuai dengan tingkat perkembangan.

• Kriteria B, perilaku terbatas karena pola berulang, kegiatan atau minat yang bermanifestasi saat ini atau riwayat sebelumnya pada setidaknya dua dari gejala berikut:

1. Bicara, gerak motorik atau penggunaan benda yang repetitif atau stereotype
2. Keinginan keras pada kondisi yang sama, kepatuhan yang tidak fleksibel pada rutinitas yang sama atau pola ritual atau perilaku verbal dan non-verbal.
3. Sangat terbatas, fiksasi minat yang tidak normal baik fokus atau intesitas
4. Hiperaktif atau hipoaktif terhadap minat yang biasa atau input sensorik

• Kriteria C, merupakan gejala yang harus muncul pada awal masa anak-anak
• Kriteria D, merupakan gejala yang menyebabkan gangguan klinis secara signifikan dalam bidang sosial, pekerjaan atau pada tempat-tempat yang penting dari fungsi saat ini.
• Kriteria E, merupakan gangguan yang tidak baik dijelaskan oleh disabilitas intelektual atau keterlambatan perkembangan secara global.

      American Psychiatric Association (2013), telah melakukan perubahan DSM-IV-TR menjadi DSM-V. DSM V menggunakan istilah Gangguan Spektrum Autisme (GSA) dengan gejala GSA dibagi menjadi 2 yaitu: gangguan komunikasi sosial atau interaksi sosial; adanya perilaku restriksi (terbatas) dan repetitive (berulang-ulang). Perubahan pada DSM-V juga GSA tidak lagi dibagi menjadi subtipe.

Indonesia  telah mempunyai instrumen yang digunakan juga oleh dokter untuk mengukur atau mendeteksi dini anak dengan autisme yang diatur dalam Peraturan Kementrian Kesehatan RI 2016 yaitu M-CHAT-R (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised) yang sebelumnya M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers). Modified Checklist for Autism in Toddlers merupakan alat skrining GSA level 1 yang digunakan untuk usia 16-48 bulan, terdiri atas 23 pertanyaan dimana 6 pertanyaan adalah item kritis. Anak dikatakan gagal M-CHAT jika terdapat 2 atau lebih pertanyaan kritis dengan jawaban tidak menjawab benar pada 3 pertanyaan apa saja dari 23 pertanyaan ya atau tidak. Anak yang tidak berisiko M-CHAT tidak semua memenuhi kriteria diagnosis GSA. Anak yang tidak berisiko M-CHAT harus dievaluasi lebih mendalam oleh dokter atau dirujuk ke spesialis anak untuk evaluasi perkembangan lebih lanjut.

Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised dilakukan beberapa perubahan dari M-CHAT yaitu: 1) tiga item dihilangkan karena dilaporkan “performed poorly”, 2) Item yang tersisa (20 item) diorganisir untuk menghilangkan bias, 3) Tujuh item (best 7) yang mendeskripsikan GSA diletakkan pada 10 item pertama, 4) Bahasa yang digunakan diperjelas, 5) Diberikan contoh untuk mempermudah pertanyaan (Soetjiningsih et al., 2015; Robins, 2018). M-CHAT-R adalah instrumen yang dapat digunakan saat anak yang datang untuk kontrol sehari-hari dan dapat digunakan oleh dokter spesialis atau profesional lainnya untuk menilai risiko GSA (Soetjiningsih et al., 2015).

Aturan Penggunaan M-CHAT-R dapat digunakan oleh dokter dan peneliti yang sudah mengikuti pelatihan cara penggunaan M-CHAT-R ini menurut Kementerian kesehatan RI (2016) menanyakan pertanyaan dengan lambat, jelas dan nyaring, satu-persatu perilaku yang tertulis pada kuesioner M-CHAT-R, jawaban dari orang tua/pengasuh dicatat dan disimpulkan jawaban Ya dan Tidak dari orang tua/pengasuh. Pertanyaan yang ditanyakan dilihat kembali untuk memastikan semua pertanyaan sudah dijawab.

Algoritme skoring pada M-CHAT-R ini adalah semua pertanyaan kecuali 2, 5, dan 12, respon “TIDAK” mengindikasikan risiko GSA; untuk pertanyaan 2,5, dan 12, “YA” mengindikasikan risiko GSA. Aturan algoritme skoring pada M-CHAT-R ini dapat diunduh http://mchatscreen.com/m-chat/scoring-2/. Interpretasi M-CHAT-R ini sebagai berikut dalam Soetjiningsih et al (2015):

• RISIKO RENDAH: Skor total 0-2; jika anak lebih muda dari 24 bulan, lakukan skrining lagi setelah ulang tahun kedua. Tidak ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko GSA.
• RISIKO MEDIUM: Skor total 3-7; lakukan Follow-up (M-CHAT-R/F tahap kedua) untuk mendapat informasi tambahan tentang respon berisiko. Skrining positif jika skor M-CHAT-R/F 2 atau lebih. Tindakan yang diperlukan: adalah rujuk anak untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk intervensi awal. Skrining negatif jika skor M-CHAT-R/F 0-1. Tidak ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko GSA. Anak harus diskrining ulang saat datang kembali.
• RISIKO TINGGI: Skor total 8-20; Follow-up dapat tidak dilakukan dan pasien dirujuk segera untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk intervensi awal.

Menurut Halena dan Marpaung (2018), deteksi resiko autisme pada anak selain menggunakan M-CHAT-R, orang tua dapat menggunakan Aplikasi Sistem Pakar untuk Deteksi Autisme pada Anak Berbasis Web. Deteksi dalam aplikasi ini orang tua dari anak dapat melakukan langsung dengan menggunakan androidnya untuk menilai perilaku pada anaknya dan dapat mengetahui secara langsung hasil dari pengematan perilaku sehari-hari pada anaknya dengan memiliki hasil antara tidak berisiko autisme, kemungkinan berisiko autisme dan berisiko autisme. Deteksi menggunakan aplikasi ini juga tidak perlu bertemu langsung dengan para ahli pakar. Hasil dari pengujian validitas adalah 100% pada fungsionalitas sistem pengujian dan 100% pada pengujian sistem pakar dengan faktor metode kepastian. Aplikasi web ini menggunakan bahasa program PHP dan database My Structured Query Language (MySQL).

Menurut KBBI (2018), risiko merupakan akibat yang kurang menyenangkan (merugikan atau membahayakan) dari suatu perbuatan atau tindakan, sedangkan deteksi adalah usaha menemukan dan menentukan keberadaan, anggapan atau kenyataan. Deteksi risiko berarti sebuah usaha menemukan keberadaan suatu bahaya atau sesuatu dapat mengancam keselamatan yang bisa terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Deteksi risiko autisme merupakan usaha menemukan keberadaan suatu bahaya yang sedang berlangsung dan menuju kesebuah bahaya autisme, dalam arti lain apakah seseorang dapat berpeluang untuk mengalami penyandang autisme. Deteksi dini risiko autisme memiliki peran yang sangat penting untuk mengetahui seseorang itu memiliki risiko autisme. Penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi yang tepat dapat membantu dalam penyembuhan dan membantu dalam pencegahan mengalami symptomps autisme (Soetjiningsih et al, 2015).

 

Pada anak autisme umumnya mengalami kesulitan untuk menumbuhkan empati sosial (termasuk pemahaman terhadap pendapat, emosi, tingkah laku dan bahasa orang lain). Autisme dikenal sebagai pervasive development disorder yang berarti bahwa satu aspek kesulitan berdampak pada yang lain. Persoalan ini disebabkan oleh Autism Spectrum Disorder atau Gangguan Spektrum Autisme, yang merupakan gangguan perkembangan dalam pertumbuhan manusia secara umum. Kecenderungan yang terjadi pada anak autisme mengalami tiga area kesulitan belajar dan berkomunikasi yaitu: kesulitan dalam berbahasa dan berkomunikasi, kesulitan dalam berintraksi sosial dan pemahaman terahadap sekitarnya, kurangnya fleksibilitas dalam berpikir dan bertingkah laku. Pada tahap kesulitan berbahasa dan berkomunikasi ini bukan hanya bahasa lisan yang berpengaruh tetapi juga gestur (gerak isyarat), ekspresi wajah dan segala bentuk bahasa tubuh (Silalahi, 2017).

Dampak yang dapat dilihat dengan jelas pada anak yang penyandang autisme adalah anak sulit untuk berkomunikasi dengan orang lain sehingga terisolasi dari lingkungan, perkembangan bahasanya semakin terhambat, dan orang–orang disekitarnya juga sulit untuk memahami apa yang diinginkannya (Putri, 2013). Kelainan yang dapat menyertai yaitu selain perbedaan yang ditunjukkan dalam DSM-IV-TR, beberapa anak autisme memiliki gangguan lainnya yang menjadi pemberat dalam kasus autisme yang dialami anak, seperti misalnya: hipersensitifitas terhadap suara, sentuhan, atau kelainan okupasi yang umum dialami oleh anak autisme. Ketahanan tubuh terhadap penyakit juga salah satu masalah yang biasanya membebani anak autisme, yang dapat berdampak pada absensi anak autisme disekolah (Priyanto, 2009).

Penyebab dari autisme itu sendiri belum diketahui secara pasti. Menurut beberapa penelitian penyebab autisme disebabkan beberapa faktor pada saat kehamilan antara lain: gangguan saraf otak, virus (cytomegalo, rubella, dan herpes) yang ditularkan oleh ibu ke janin dan lingkungan yang terkontaminasi zat beracun (Febry & Marendra, 2010).

      Menurut Boham (2013), gejala pada anak autisme memiliki beberapa faktor penyebab yang kompleks yaitu :

• Kelainan anatomis otak: kelainan yang terdapat dibagian tertentu seperti : cerebellum (otak kecil), Lobus paristalis, dan sistem limbik yang mencerminkan muncul perilaku berbeda pada anak-anak autisme.
• Faktor pemicu tertentu saat hamil yang terjadi pada usia 0-4 bulan yang diakibatkan oleh: Polutan logam berat, infeksi, zat adiktif, hiperemesis, pendarah berat dan alergi berat.
• Zat-zat adiktif yang mencerminkan otak pada anak yaitu: asupan MSG (Monosodium Glutamat), protein tepung terigu atau protein susu sapi, zat pewarna, bahan pengawet.
• Gangguan sistem pencernaan karena munculnya gejala autisme yang berhubungan dengan kekurangan enzim sekretin.
• Kekacauan interpretasi dari sensori yang dapat menimbulkan kebingungan pada anak karena stimulus dipersepsikan oleh anak secara berlebihan sehingga termasuk dalam salah satu penyebab autisme.
• Jamur yang muncul diusus anak dapat mengakibatkan pemakaian antibiotik yang berlebihan dapat memacu gangguan pada otak anak.

 

Diagnostic and Statistical Manual (1994) cit Nugraheni (2012), yang dibuat oleh grup psikiatrik dari Amerika dipakai untuk menjadi panduan dalam mendiagnosis autisme. Isi ICD-10 maupun Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) sebenarnya sama. Kriteria DSM-IV untuk autisme masa anak-anak adalah:

• Minimal ada enam gejala dari (a),(b) dan (c), dengan sedikitnya dua gejala dari (a) dan masing-masing satu gejala dari (b) dan (c).

1. Gangguan kualitatif dalam interaksi sosial yang timbal balik. Minimal harus ada dua gejala sebagai berikut:

• Tidak mampu menjalin interaksi sosial yang cukup memadai: kontak mata sangat kurang, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik yang kurang tertuju
• Tidak bisa bermain dengan teman sebaya
• Tidak dapat merasakan apa yang dirasakan orang lain
• Kurangnya hubungan sosial dan emosional yang timbal balik

1. Gangguan kualitatif dalam bidang komunikasi seperti ditujukan oleh minimal satu dari gejala-gejala sbb:

• Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang (tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara lain selain bicara)
• Bila bisa bicara, bicaranya tidak dipergunakan untuk berkomunikasi
• Sering mempergunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang
• Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif dan kurang bisa meniru

1. Suatu pola yang dipertahankan dan diulang-ulang dalam perilaku, minat dan kegiatan. Sedikitnya harus ada satu dari gejala sebagai berikut:

• Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang sangat khas dan berlebih-lebihan
• Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang tidak ada gunanya
• Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas dan diulangulang
• Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda
  • Sebelum umur tiga tahun tampak adanya keterlambatan atau gangguan dalam bidang (a) interaksi sosial, (b) bicara dan berbahasa, dan (c) cara bermain yang kurang variatif.
  • Bukan disebabkan oleh Sindroma Rett atau Gangguan Disintegratif Masa Anak-anak.

Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition   (DSM V) dapat memenuhi kreteria sebagai berikut yang di buat oleh American Psychiatric Association (2013). DSM-V ini memperkenalkan individu dalam penentu diagnostik untuk GSA.

• Kriteria A, merupakan defisit dalam komunikasi sosial dan interaksi sosial yang persisten pada kontteks multiple, baik yang terjadi saat ini atau memiliki riwayat sebelumnya yang manifestasi sebagai berikut:

1. Defisit dalam timbal balik emosional
2. Defisit pada perilaku komunikatif non verbal yang digunakan interaksi sosial.
3. Defisit dalam mengembangkan dan mempertahankan hubungan, sesuai dengan tingkat perkembangan.

• Kriteria B, perilaku terbatas karena pola berulang, kegiatan atau minat yang bermanifestasi saat ini atau riwayat sebelumnya pada setidaknya dua dari gejala berikut:

1. Bicara, gerak motorik atau penggunaan benda yang repetitif atau stereotype
2. Keinginan keras pada kondisi yang sama, kepatuhan yang tidak fleksibel pada rutinitas yang sama atau pola ritual atau perilaku verbal dan non-verbal.
3. Sangat terbatas, fiksasi minat yang tidak normal baik fokus atau intesitas
4. Hiperaktif atau hipoaktif terhadap minat yang biasa atau input sensorik

• Kriteria C, merupakan gejala yang harus muncul pada awal masa anak-anak
• Kriteria D, merupakan gejala yang menyebabkan gangguan klinis secara signifikan dalam bidang sosial, pekerjaan atau pada tempat-tempat yang penting dari fungsi saat ini.
• Kriteria E, merupakan gangguan yang tidak baik dijelaskan oleh disabilitas intelektual atau keterlambatan perkembangan secara global.

      American Psychiatric Association (2013), telah melakukan perubahan DSM-IV-TR menjadi DSM-V. DSM V menggunakan istilah Gangguan Spektrum Autisme (GSA) dengan gejala GSA dibagi menjadi 2 yaitu: gangguan komunikasi sosial atau interaksi sosial; adanya perilaku restriksi (terbatas) dan repetitive (berulang-ulang). Perubahan pada DSM-V juga GSA tidak lagi dibagi menjadi subtipe.

 

Indonesia  telah mempunyai instrumen yang digunakan juga oleh dokter untuk mengukur atau mendeteksi dini anak dengan autisme yang diatur dalam Peraturan Kementrian Kesehatan RI 2016 yaitu M-CHAT-R (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised) yang sebelumnya M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers). Modified Checklist for Autism in Toddlers merupakan alat skrining GSA level 1 yang digunakan untuk usia 16-48 bulan, terdiri atas 23 pertanyaan dimana 6 pertanyaan adalah item kritis. Anak dikatakan gagal M-CHAT jika terdapat 2 atau lebih pertanyaan kritis dengan jawaban tidak menjawab benar pada 3 pertanyaan apa saja dari 23 pertanyaan ya atau tidak. Anak yang tidak berisiko M-CHAT tidak semua memenuhi kriteria diagnosis GSA. Anak yang tidak berisiko M-CHAT harus dievaluasi lebih mendalam oleh dokter atau dirujuk ke spesialis anak untuk evaluasi perkembangan lebih lanjut.

Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised dilakukan beberapa perubahan dari M-CHAT yaitu: 1) tiga item dihilangkan karena dilaporkan “performed poorly”, 2) Item yang tersisa (20 item) diorganisir untuk menghilangkan bias, 3) Tujuh item (best 7) yang mendeskripsikan GSA diletakkan pada 10 item pertama, 4) Bahasa yang digunakan diperjelas, 5) Diberikan contoh untuk mempermudah pertanyaan (Soetjiningsih et al., 2015; Robins, 2018). M-CHAT-R adalah instrumen yang dapat digunakan saat anak yang datang untuk kontrol sehari-hari dan dapat digunakan oleh dokter spesialis atau profesional lainnya untuk menilai risiko GSA (Soetjiningsih et al., 2015).

Aturan Penggunaan M-CHAT-R dapat digunakan oleh dokter dan peneliti yang sudah mengikuti pelatihan cara penggunaan M-CHAT-R ini menurut Kementerian kesehatan RI (2016) menanyakan pertanyaan dengan lambat, jelas dan nyaring, satu-persatu perilaku yang tertulis pada kuesioner M-CHAT-R, jawaban dari orang tua/pengasuh dicatat dan disimpulkan jawaban Ya dan Tidak dari orang tua/pengasuh. Pertanyaan yang ditanyakan dilihat kembali untuk memastikan semua pertanyaan sudah dijawab.

Algoritme skoring pada M-CHAT-R ini adalah semua pertanyaan kecuali 2, 5, dan 12, respon “TIDAK” mengindikasikan risiko GSA; untuk pertanyaan 2,5, dan 12, “YA” mengindikasikan risiko GSA. Aturan algoritme skoring pada M-CHAT-R ini dapat diunduh http://mchatscreen.com/m-chat/scoring-2/. Interpretasi M-CHAT-R ini sebagai berikut dalam Soetjiningsih et al (2015):

• RISIKO RENDAH: Skor total 0-2; jika anak lebih muda dari 24 bulan, lakukan skrining lagi setelah ulang tahun kedua. Tidak ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko GSA.
• RISIKO MEDIUM: Skor total 3-7; lakukan Follow-up (M-CHAT-R/F tahap kedua) untuk mendapat informasi tambahan tentang respon berisiko. Skrining positif jika skor M-CHAT-R/F 2 atau lebih. Tindakan yang diperlukan: adalah rujuk anak untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk intervensi awal. Skrining negatif jika skor M-CHAT-R/F 0-1. Tidak ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko GSA. Anak harus diskrining ulang saat datang kembali.
• RISIKO TINGGI: Skor total 8-20; Follow-up dapat tidak dilakukan dan pasien dirujuk segera untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk intervensi awal.

Menurut Halena dan Marpaung (2018), deteksi resiko autisme pada anak selain menggunakan M-CHAT-R, orang tua dapat menggunakan Aplikasi Sistem Pakar untuk Deteksi Autisme pada Anak Berbasis Web. Deteksi dalam aplikasi ini orang tua dari anak dapat melakukan langsung dengan menggunakan androidnya untuk menilai perilaku pada anaknya dan dapat mengetahui secara langsung hasil dari pengematan perilaku sehari-hari pada anaknya dengan memiliki hasil antara tidak berisiko autisme, kemungkinan berisiko autisme dan berisiko autisme. Deteksi menggunakan aplikasi ini juga tidak perlu bertemu langsung dengan para ahli pakar. Hasil dari pengujian validitas adalah 100% pada fungsionalitas sistem pengujian dan 100% pada pengujian sistem pakar dengan faktor metode kepastian. Aplikasi web ini menggunakan bahasa program PHP dan database My Structured Query Language (MySQL).

Menurut KBBI (2018), risiko merupakan akibat yang kurang menyenangkan (merugikan atau membahayakan) dari suatu perbuatan atau tindakan, sedangkan deteksi adalah usaha menemukan dan menentukan keberadaan, anggapan atau kenyataan. Deteksi risiko berarti sebuah usaha menemukan keberadaan suatu bahaya atau sesuatu dapat mengancam keselamatan yang bisa terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Deteksi risiko autisme merupakan usaha menemukan keberadaan suatu bahaya yang sedang berlangsung dan menuju kesebuah bahaya autisme, dalam arti lain apakah seseorang dapat berpeluang untuk mengalami penyandang autisme. Deteksi dini risiko autisme memiliki peran yang sangat penting untuk mengetahui seseorang itu memiliki risiko autisme. Penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi yang tepat dapat membantu dalam penyembuhan dan membantu dalam pencegahan mengalami symptomps autisme (Soetjiningsih et al, 2015).

Penyebab dari autisme itu sendiri belum diketahui secara pasti. Menurut beberapa penelitian penyebab autisme disebabkan beberapa faktor pada saat kehamilan antara lain: gangguan saraf otak, virus (cytomegalo, rubella, dan herpes) yang ditularkan oleh ibu ke janin dan lingkungan yang terkontaminasi zat beracun (Febry & Marendra, 2010).

      Menurut Boham (2013), gejala pada anak autisme memiliki beberapa faktor penyebab yang kompleks yaitu :

• Kelainan anatomis otak: kelainan yang terdapat dibagian tertentu seperti : cerebellum (otak kecil), Lobus paristalis, dan sistem limbik yang mencerminkan muncul perilaku berbeda pada anak-anak autisme.
• Faktor pemicu tertentu saat hamil yang terjadi pada usia 0-4 bulan yang diakibatkan oleh: Polutan logam berat, infeksi, zat adiktif, hiperemesis, pendarah berat dan alergi berat.
• Zat-zat adiktif yang mencerminkan otak pada anak yaitu: asupan MSG (Monosodium Glutamat), protein tepung terigu atau protein susu sapi, zat pewarna, bahan pengawet.
• Gangguan sistem pencernaan karena munculnya gejala autisme yang berhubungan dengan kekurangan enzim sekretin.
• Kekacauan interpretasi dari sensori yang dapat menimbulkan kebingungan pada anak karena stimulus dipersepsikan oleh anak secara berlebihan sehingga termasuk dalam salah satu penyebab autisme.
• Jamur yang muncul diusus anak dapat mengakibatkan pemakaian antibiotik yang berlebihan dapat memacu gangguan pada otak anak.

Gambaran klinis anak dengan autisme dapat dilihat dari tanda dan gejala yang ditandai dengan defisit gangguan interaksi sosial pada anak dalam penggunaan komunikasi non-verbal dan verbal yang kurang atau tidak sama sekali untuk mengatur interaksi sosial. Gangguan interaksi sosial juga dapat menimbulkan gangguan hubungan dengan kelompok, gangguan berbagi minat atau keberhasilan serta timbal balik sosial emosisonal, termasuk juga kesulitan untuk memulai, mempertahankan dan mengakhiri interaksi sosial, memahami pikiran dan perasaan orang lain serta memahami dampak dari perilaku seseorang pada orang lain (Ellis, 2018).

Defisit dalam komunikasi sosial pada GSA dapat dilihat dari gangguan perkembangan atau miskin dalam bahasa, gangguan dalam memulai atau mempertahankan percakapan, serta dalam penggunaan kata dan bahasa yang berulang-ulang dan bervariasi (Ellis, 2018). Gangguan pada perilaku, minat, aktivitas yang repetitif dan terbatas mencakup perilaku dalam gerakan tubuh stereotype dan berulang-ulang, desakan lingkungan dan rutinitas yang sama, minat yang sempit dan terbatas serta perilaku yang merigikan diri sendiri (Rapin & Tuchman, 2008).

Tanda dan gejala GSA biasanya bervariasi secara signifikan dalam keparahan. Ciri khas anak autisme yaitu: kesulitan dalam berinteraksi sosial, komunikasi verbal dan non-verbal yang bermasalah, perilaku yang berulang-ulang. Ciri khas diatas dapat membantu dalam membuat diagnosis pada anak GSA (Ellis, 2018).

Menurut Muhith (2015), gejala dari anak autisme sudah tampak sebelum anak berusia 3 tahun dimana hal ini ditunjukkan dengan anak tidak menunjukkan kontak mata dan tidak responsif terhadap lingkungan. Jika tidak diupayakan untuk melakukan terapi maka mungkin memasuki usia 3 tahun pada anak tersebut perkembangannya akan mundur atau terhenti. Misalnya anak seperti tidak mengenali suara orang tuanya dan tidak mengenali namanya sendiri. Penderita autisme memiliki 3 gejala klasik dari Muhith (2015) sebagai berikut :

• Hambatan dalam komunikasi verbal dan nonverbal
• Terhambatannya kegiatan yang dilakukannya
• Minat yang aneh dan terbatas.

Menurut Kementrian Kesehatan RI (2018) ada 3 indikasi gangguan autisme :

• Keterlambatan bicara

Keterlambatan bicara merupakan salah satu penyebab gangguan perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak. Gangguan bicara ini terus-menerus meningkat pesat. Beberapa laporan dalam gangguan berbicara dan bahasa menyebutkan 5-10% pada anak sekolah. Penyebab dari gangguan bicara dan bahasa ini sangat banyak dan meluas, terdapat juga beberapa risiko dalam gangguan ini yang harus diwaspadai agar tidak mudah terjadi dari Madyawati (2016) yaitu:

1. Kelainan organik yang dapat mengganggu sistem dalam tubuh seperti otak, pendengaran, dan fungsi motorik lain.
2. Adanya gangguan hemisfer dominan dari beberapa penelitian.
3. Penyimpangan dalam gangguan berbicara dan bahasa biasanya merujuk ke otak kiri
4. Beberapa anak juga terdapat penyimpangan belahan otak kanan, korpus, dan lintas pendengaran yang saling berhubungan.
5. Perkembangan setiap individu anak umumnya berbeda satu dan lainnya (Madyawati, 2016).

Selain itu menurut Sugiarmin (2013), keterlambatan bicara bisa dilihat dari gangguan sensoris atau penginderaan dan emosi pada anak autisme yang meliputi: merasa takut kepada objek yang sebenarnya tidak menakutkan, tertawa atau menangis atau marah-marah sendiri tanpa sebab, tidak dapat mengendalikan emosi dan mengamuk jika tidak mendapatkan apa yang diinginkannya, sedangkan pada sensoris atau penginderaan yaitu: menjilat-jilat benda, mencium makanan atau benda-benda yang ada, menutup telinga jika mendengar suara yang keras dengan nada tertentu, tidak menyukai bahan yang kasar pada bahan misalnya baju atau celana dan lain-lain (Sugiarmin, 2013).

• Gangguan komunikasi dan interaksi sosial

Menurut Suprapto (2009), kata komunikasi berasal dari bahasa latin communicatio yang berarti “pemberitahuan” atau “pertukaran pikiran”. Proses komunikasi adalah proses yang melibatkan unsur-unsur kesamaan makna sehingga terjadi suatu pertukaran pikiran dan pengertian antara komunikator (penyebar pesan) dan (penerimaan pesan). Banyaknya pendapat tentang definisi komunikasi maka ada 3 golongan pengertian utama komunukasi dari  Suprapto (2009)  yaitu :

1. Secara etiminologis yaitu komunikasi yang di pelajari menurut asal-usul kata: komunikasi yang berasal dari bahasa latin “communicatio” dan kata ini bersumber pada kata “comminis” yang berarti sama makna dalam suatu hal yang dikomunikasikan.
2. Secara terminologis yaitu komunikasi yang berarti proses penyampaian suatu pernyataan oleh seseorang kepada orang lain.
3. Secara paradigmatis yaitu komunikasi yang berarti pola dengan meliputi sejumlah komponen berkorelasi satu sama lain secara fungsional untuk mencapai suatu tujuan tertentu dalam komunikasi.

Menurut Pieter, Janiwarti dan Saragih (2011), ciri-ciri umum interaksis sosial pada anak autisme adalah menghindar dan menolak untuk tatap muka dengan orang lain, anak autisme jika dipanggil tidak mau menolek sehingga orang mengira anak tersebut tuli, merasa tidak tenang jika dipeluk, dan jika menginginkan sesuatu maka anak tersebut memaksa orang lain untuk melakukan apa yang dia inginkan.

Gangguan dalam bidang komunikasi pada anak autisme sejak lahir anak dengan gangguan ini memiliki kontak sosial yang sengat terbatas. Perhatian mereka hampir tidak ada berfokus pada orang lain melainkan anak dengan autisme ini lebih memperhatikan benda-benda mati yang disertai dengan taktil kinestetis dengan sambil menggerakkan dan dibarangi nafsu meraba dirinya sendiri. Ciri-ciri gangguan anak autisme dalam bidang komunikasi ini adalah hambatan perkembangan bahasa verbal dan nonverbal sehingga anak tersebut mengeluarkan bahasanya sendiri yang tidak dapat dimengerti oleh orang lain dan adanya percakapan yang tidak jelas atau hanya memunculkan dalam bentuk babling, senang mengikuti ucapan orang lain (echolalia), sering meniru dan mengulang kata-kata yang tidak dimengertinya. Anak dengan autisme juga memakai neologisme, simbol kata-kata, memiliki komentar-komentar yang tidak relevan dan menggunakan kata ganti yang berlawanan misalnya: saat dia mau minta minum diganti dengan kamu mau minta minum (Pieter et al., 2011).

• Perilaku yang berulang-ulang

Gangguan perilaku pada anak autisme ditandai dengan perilaku yang berlebihan (excessive) dan perilaku yang sangat kurang (defisit), seperti impulsif, repetitif dan pada waktu tertentu ia akan merasa terkesan dan melakukan permainan yang monoton, sehingga anak tersebut mengakibatkan pola pelekatan terhadap benda-benda tertentu (Pieter et al., 2011). Selain itu juga menurut Sugiarmin (2013), gangguan dalam perilaku pada anak autisme meliputi: asyik dengan lingkungannya sendiri, tidak acuh terhadap lingkungan, anak autisme tidak mau diatur dan melakukan aktivitas semaunya dan sering menyakiti diri sendiri, sering kali melamun dan menatap dengan mata kosong sambil bengong, tingkah laku tidak terarah, mondar-mandir, lari-lari, melompat-lompat, berteriak-teriak dan berjalan berjinjit-jinjit (Sugiarmin, 2013).

Menurut Pratiwi dan Dieny (2013), anak autisme mulai terdiagnosis pada usia 1-2 tahun. Penderita autisme lebih banyak laki-laki dari pada perempuan atau perbandingan 1:4 antara perempuan dan laki-laki. Kementerian Kesehatan RI (2016) menyebutkan risiko autisme mulai muncul sebelum anak usia 3 tahun. Anak dengan berisiko autisme dapat dilakukan dengan skrining menggunakan kuesioner M-CHAT-R dengan usia anak 18-36 bulan.

Autisme berasal dari kata autos yang berarti diri sendiri dan isme  yang berarti suatu aliran. Autisme merupakan dimana keadaan seseorang yang hidup dalam dunianya sendiri (Huzaemah, 2010). Menurut ICD-10-CA (2012), autisme adalah sebagai adanya abnormal atau gangguan perkembangan yang mulai muncul pada usia 3 tahun dengan jenis karakteristik tidak normal dari tiga bidang yaitu timbal balik dalam interaksi sosial, komunikasi, perilaku yang berulang-ulang (Canadian Institute for Health Information, 2012).

Menurut Dr. Leo Kanner seorang psikiatrik dari Amarika yang mengemukakan pertama kali istilah autisme pada tahun 1934, istilah autisme dipergunakan untuk menggambarkan gejala dari psikosis pada penyakit anak-anak yang unik dan menonjol yang biasa disebut Sindrom  Kanner. Menurut Leo Kanner (1934), pengertian autisme merupakan anak yang mengalami perkembangan abnormal pada otak. Autisme juga bisa disebut dengan anak yang hidup didunia luar atau dunia fantasinya sendiri. Ciri-ciri dari anak yang mengalami autisme adalah dengan melihat ekspresi wajah yang kosong seakan-akan anak tersebut sedang melamun, tidak berpikir atau sulit berpikir dan sulit untuk menarik perhatian atau mengajak untuk berkomunikasi (Cohmer, 2014).

Level resiliensi merupakan periode atau tahapan sebagai hasil ketika seseorang menghadapi sebuah ancaman atau kondisi yang menekan. Terkait dengan masalah ini O’Leary dan Ickovics dalam (Coulsin, 2006) menyebutkan empat level yang dapat terjadi ketika seseorang mengalami situasi cukup menekan (significant adversity) yaitu succumbing, survival, recovery, dan thriving.

• Succumbing (mengalah) merupakan istilah untuk menggambarkan kondisi yang menurun dimana individu mengalah (succumbs) atau menyerah setelah menghadapi suatu ancaman atau kondisi yang menekan. Level ini merupakan kondisi ketika individu menemukan atau mengalami kemalangan yang terlalu berat bagi mereka. Penampakan (outcomes) dari individu yang berada pada kondisi ini berpotensi mengalami depresi, narkoba sebagai pelarian, dan pada tataran ekstrim bisa menyebabkan individu bunuh diri;
• Survival (bertahan), pada level ini individu tidak mampu meraih atau mengembalikan fungsi psikologis dan emosi yang positif setelah saat menghadapi tekanan. Efek dari pengalaman yang menekan sangat melemahkan mereka yang membuat gagal untuk kembali berfungsi secara wajar (recovery), dan berkurang pada beberapa respek. Individu pada kondisi ini bisa mengalami perasaan, perilaku dan kognitif yang negatif berkepanjangan seperti menarik diri dalam hubungan sosial, berkurangnya kepuasan kerja, dan depresi;
• Recovery (pemulihan) merupakan kondisi ketika individu mampu pulih kembali (bounce back) pada fungsi psikologis dan emosi secara wajar dan dapat beradaptasi terhadap kondisi yang menekan, meskipun masih menyisihkan efek dari perasaan yang negatif. Dengan demikian individu dapat kembali beraktivitas dalam kehidupan sehari-harinya, mereka menunjukkan diri mereka sebagai individu yang resilien.
• Thriving (berkembang dengan pesat), pada kondisi ini individu tidak hanya mampu kembali pada level fungsi sebelumnya setelah mengalami kondisi yang menekan, namun mereka mampu melampaui level ini pada beberapa respek. Proses pengalaman menghadapi dan mengatasi kondisi yang menekan dan menantang hidup mendatangkan kemampuan baru yang membuat individu menjadi lebih baik. Hal ini dapat termanifestasi pada perilaku, emosi dan kognitif sepoerti sense of purpose of in life, kejelasan visi, lebih menghargai hidup, dan keinginan akan hubungan sosial yang positif.