Model Dokumentasi Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan keperawatan. Model dokumentasi
keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data pasien dimasukan
kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui
secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat,
kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat
(Eriyani, 2020). Ada beberapa model pendokumentasian yaitu sebagai berikut :
a) POR (Problem Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan
pikiran anggota tim. Model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi
jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien (Eriyani, 2020).
b) SOR (Source Oriented Record)
SOR (Source Oriented Record) merupakan suatu model
pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
mengumpulkan hasil observasi semua anggota tim kesehatan yang terlibat
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain (Eriyani,
2020).
c) Progress notes (Catatan Perkembangan)
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format
khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan
judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman
kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan
evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk,
yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/
keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan
dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan
memudahkan follow up waktu pasien pulang (Eriyani, 2020).
d) CBE (Charting By Exception)
CBE (Charting By Exception) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar (Eriyani, 2020).
e) PIE (Problems Intervention & Evaluation)
PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion
dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi –
proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan. Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat
Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan
(Eriyani, 2020).
f) FOCUS/POS (Process Oriented System)
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan
(Eriyani, 2020). Penulisan catatan perkembangan pasien dengan metode
pencatatan fokus menggunakan format DAR ( Data – Action – Response ),
dengan uraian sebagai berikut :
Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi focus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan